病例一 水肿、消渴(糖尿病肾病)
【病情介绍】
一般情况：马某，男，广东惠州人，人院时间2006年12月2日。
病史概述：因“反复双下肢浮肿7月余”入院。患者于15年前发现糖尿病，一直服药治疗，2006年4月出现双脚浮肿，7月于外院住院时发现糖尿病视网膜病变，肾穿显示：符合弥漫性糖尿病肾小球硬化症。予胰岛素诺和灵30R早10u，晚8u治疗，血糖控制尚可，但双脚仍反复浮肿。11月6日查尿素：7.96mmol/L，血肌酐：205.9μmol/L，血尿酸：472.3μmol/L，总蛋白52.3g/L，白蛋白30.8g/L，LDL-C：4.64mmol/L；尿分析示尿蛋白(3+)，潜血(3+)。近日双下肢浮肿加重，两天前阴囊开始水肿，为系统治疗入院。入院症见：神清，精神稍疲倦，胸闷，恶心欲呕，无头晕头痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，腹胀纳差，双下肢肿胀，皮肤光亮，按之凹陷易起，阴囊已无水肿，平素眠佳，入院后眠差，每日大概只能睡两小时左右，大便2-3次，小便量少。
既往史：糖尿病史15年，高血压病史2年，冠心病史3年。
体格检查：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP175/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。双下肢浮肿，皮肤光亮，按之凹陷易起。舌淡暗苔薄白，脉弦，尺脉沉。
入院诊断：
中医诊断：水肿阴水(脾肾亏虚，湿邪内蕴证)；消渴(阴虚肾亏证)；
西医诊断：糖尿病性肾病；慢性肾功能不全失代偿期；高血压病3级（极高危）；冠心病；
诊疗经过：入院后检查，血分析提示血色素89.6g/L，尿分析提示蛋白在3+至4+之间波动，尿隐血在1+至4+之间波动，血生化提示尿素氮11.26mmol/L，血肌酐196μmo/L，血尿酸474mmol/L，血浆白蛋白29.9g/ L，24小时尿量是800ml，蛋白量是7.54g；心电图提示心肌劳累；胸片提示心脏增大，主动脉增宽，右侧胸腔少量积液；双肾B超提示右肾囊肿。治疗上用诺和灵30R早上10U，晚上6U，血糖控制目前还可以，皮下注射益比奥(重组人红细胞生成素)来促进红细胞的生成，用新络纳促进胃肠动力，曾经用过速尿(呋塞米)片来利尿。中医治疗以温肾健脾利水为法，用温胆汤为主，加入崩大碗、大黄、制附子、黄芪，吃了6剂以后，水肿没有明显的消退，腹胀稍微减轻，但还是胃口很差，闻到饭菜就想呕，大便比较烂，2至3次，小便量仍比较少，舌脉没有明显的改变，然后就用了金匮肾气丸合温脾汤加减，还加了大黄，用药后症状加剧，胃口差，眠差，即使服舒乐安定(艾司唑仑)睡眠也没有明显改善，大便次数多，一天5至6次，小便量大约700至800ml/d，曾用过一次白蛋白加速尿，尿量稍微增加到1200至1300ml，舌淡暗苔白腻，脉弦滑，然后又以温胆汤为主方，加木香、神曲、泽泻、车前子，服用后腹胀减轻，但水肿仍无明显消退，四肢的乏力稍微改善，胃口稍好转，大便次数2至3次，睡眠的质量仍很差，其他症状也没有明显改善，然后又用了甘麦大枣汤合酸枣仁汤，再合温脾汤加减，服用之后腹胀加重，于是再改用第三个处方。现在患者主要表现为双下肢明显的浮肿，腹胀不减，胃口很差，闻到饭菜就想呕，呕吐以痰涎为主，就睡眠很差，一天睡1至2个小时，有时枕颈部疼痛，最近复查血色素91.6g/L，BUN：8.95mmol/L，肌酐：204μmol/L，尿酸：440μmol/L，白蛋白：31.2g/L。那么这个病人，我们觉得治疗方面有三个难点，一个就是如何消除双下肢的浮肿，第二就是如何解决恶心欲呕的问题，第三就是解决睡眠问题。
【查房实录】
伍教授：主要问题一个是睡眠不太好，一个是恶心呕吐，还有一个是水肿？
某医生：对，恶心呕吐伴有腹胀。伍教授：血肌酐正常是多少？
某医生：正常是133μmol/L，这个病人现在是204μ.mol/L。
伍教授：那还没有到尿毒症。
某医生：对，还没有到，现是第二期，氮质血症期。
伍教授：你把情况简单地讲一下好吧？患者：我糖尿病10年了，最近，就是今年4月份发现肾的问题，这个脚就忽然肿起来，一肿一消，4月份到6月份，肿三四次，肿了一两天以后就消了。
伍教授：是它自己消的，还是吃了药才消的呢？患者：是自己消的。
伍教授：自己消？没有用药就自已消了？患者：没有，当时消了以后，就去住院检查，医院说是肾的问题，做了肾穿，做了以后说是糖尿病肾病，说是肾小球，缺血性的硬化，在医院里面住了七八天都没有肿，但一出院，当天下午就又肿起来了，肿到9月份，又消了有二十几天。
伍教授：消肿的那个时候是吃了利尿药吧？患者：吃了药，吃的中药。吃中药消了以后，到9月份，公历是10月份，就一直肿到现在。
伍教授：10月份开始一直没有消？患者：到现在都没有消。
伍教授：就是下肢肿？患者：对，这下面都肿。
伍教授：这个肿是下面慢慢向上发展的吗？开始的时候是下面肿，慢慢再肿上去，是不是？患者：对，是向上肿。
伍教授：肿从下面开始。脸上不肿？患者：脸上也肿。
伍教授：脸上也肿？你准确的回忆一下，是脸先肿起还是腿先肿起？患者：脚先肿。
伍教授：先肿脚，然后慢慢向上发展，脸上也肿，肚子肿不肿呢？患者：就肚子还没有肿过。这段时间就是肚子胀，有20天左右。
伍教授：没有腹水？医生：没有。
伍教授：肚子胀，但是不肿，除这个肿以外，还有哪里不舒服呢？有恶心是吧？患者：是的，恶心，但不是吐酸水。
伍教授：那是吐什么出来？吐口水出来？患者：吐口水出来。
伍教授：吐出来的口水是清还是黄的？不是痰？患者：清的。不是痰，就是清水。
伍教授：酸不酸？患者：不酸。
伍教授：苦不苦？患者：不苦。
伍教授：甜不甜？患者：不甜。吐出来是清水，什么味道都没有。
伍教授：胃痛吗？胃痛不痛？患者：胃不会痛。
伍教授：胃里面也不吐酸水，打饱嗝吗？患者：不会。
伍教授：胃里面发烧吗？患者：不会。
伍教授：会不会刚吃了东西过一会儿又有饥饿的感觉，嘈杂感？患者：对对，就是这样。
伍教授：痛不痛？患者：不痛。
伍教授：吃饭胃口好不好？患者：就是不好，吃了觉得肚子更胀。
伍教授：厌油吗？患者：就是厌了，现在看到菜都怕了。
伍教授：看到菜就恶心吗？患者：嗯，闻到菜的味很怕。
伍教授：肚子痛不痛，就是胀是吧？患者：胀，有时候有点胀痛。
伍教授：胀痛，是胀为主还是痛为主？胀痛都有啊？患者：胀痛都有。
伍教授：胀就是上面胀？是在肚脐眼上面？还是肚脐眼下面？患者：就这个位置，脐的周围这里痛。
伍教授：胀会向两边放射吗？会向上放射吗？患者：两边都不会。一般都在这里。
伍教授：这里胀是喜欢用手压，还是不喜欢用手压？患者：不压没问题，手压也没问题。
伍教授：压的舒服还是不舒服？患者：舒服啊，没问题啊。不会痛的，自己也经常这样压下去，不感觉痛。
伍教授：口渴吗？患者：不会渴。
伍教授：口苦吗？患者：不会。
伍教授：口里面会觉得黏黏糊糊吗？患者：这个喉咙的上面呢，有点什么东西一样，关下来就堵住气了，打开来气就可以通，有这样的感觉，异物感。
伍教授：有异物感，口臭是吗？患者：不会臭。
伍教授：口酸吗？患者：不会。
伍教授：牙痛吗？牙龈痛吗？患者：都不会。
伍教授：牙齿出血吗？患者：没有。
伍教授：就是口渴是吧？想喝凉水还是想喝热水啊？患者：水是想喝，但就喝不下去，喝下去就想吐水。
伍教授：胸闷吗？患者：不会。
伍教授：心慌吗？患者：不会。
伍教授：哦，不会是吧，喝了水以后就想吐水，吐出来的水是澄清的水，不酸，不苦。患者：对，不酸不苦，什么味道都没有，什么颜色也没有。
伍教授：还有恶心，吃饭就肚子胀是吧？患者：对，肚子胀。
伍教授：肚子里面咕噜咕噜叫吗？患者：是的。
伍教授：是什么时候咕噜咕噜叫？是吃了东西咕噜咕噜叫，还是饥饿的时候咕噜咕噜叫？患者：晚上上半夜就会咕噜咕噜叫，下半夜就逐渐逐渐好像自己消失了。
伍教授：肚子咕噜咕噜叫的时候有放屁吗？患者：有啊。
伍教授：屁多不多？患者：不多。
伍教授：屁好臭吗？患者：不会臭。
伍教授：大便一天拉几次？三次？患者：有的时候就四五次，都不多，一点点，但总想大便。
伍教授：是稀的还是干的？患者：一条一条的。
伍教授：是一条一条的？成条？患者：对。
伍教授：一天拉几次？两三次是吧？患者：两三次，有时候四五次。
伍教授：解大便的时候肚子痛不痛？患者：就是痛啊。
伍教授：痛，痛了就要解是吧？患者：对，痛了就想大便了。
伍教授：解大便时拉了又想拉，拉又拉不完，有这种感觉有吧？患者：对，拉就想拉，拉不出来。
伍教授：解大便的时候肛门发烧吗？患者：好像不会。
伍教授：大便什么颜色？是黄的还是黑的？患者：是黄的。
伍教授：是深黄色还是淡黄色？患者：淡黄色。
伍教授：小便怎么样？患者：小便有时候就黄带青。
伍教授：有尿频尿急吗？有尿痛吗？患者：不会。
伍教授：小便每一次量多还是量少？患者：有时候打了那个速尿(呋塞米)剂就多一点，没有打速尿剂就不多、不长。
伍教授：小便混浊不混浊？患者：不会混浊。
伍教授：不会混浊？你有没有用痰盂去装过小便？患者：有啊。
伍教授：那没有东西停在痰盂下面吗？患者：没有看见。
伍教授：晚上尿多不多？患者：晚上尿有时候多，有时候不多，晚上不是好多。
伍教授：每次解大便前就是肚子痛，但是肚子没有响是吗？有没有肠鸣？患者：有，但不响的时候也会想大便。
伍教授：头痛吗？患者：头有时候痛。
伍教授：头哪个地方痛？患者：这两边太阳穴痛，头后边也痛。
伍教授：是怎么痛啊？是酸痛，胀痛，是刺痛啊？患者：刺痛。
伍教授：是一天到晚都痛还是有时候痛有时候不痛？患者：这一个星期来都感觉比较舒服一点，都没有痛。上次我叫我的女婿，按了一按，现在就不会很痛。
伍教授：现在太阳穴这里痛吗？患者：现在不痛。
伍教授：那什么时候痛呢？你不是太阳穴这里胀痛吗？患者：痛的时候也没有分时间的。
伍教授：是没有睡好觉痛，还是睡好了觉也会痛？你不是睡眠不好吗？患者：睡觉不好就更痛了，睡好了觉就不会痛。
伍教授：睡好了觉就不会痛，那就是说跟睡眠有关系是吧？头顶痛吗？患者：头顶不会痛。
伍教授：眉棱骨这里痛吗？患者：有点晕。
伍教授：嗯，这里有点晕，不痛，痛主要是两边痛？患者：对，两边痛，刺痛。
伍教授：那颈部这两边痛吗？患者：不会。
伍教授：耳朵前后痛吗？患者：不会。
伍教授：这里，后颈这里痛吗？患者：对，就是这里痛。
伍教授：鼻子塞吗？患者：不会。
伍教授：流鼻涕、流鼻水吗？患者：有时候有点水。
伍教授：鼻子能闻到香臭吧？患者：可以。
伍教授：鼻子干燥吗？患者：干燥。
伍教授：喉咙痛吗？患者：最近喉咙有点痛。
伍教授：哦，喉咙有点痛，觉得喉咙发烧吗？患者：不会。
伍教授：喉咙干燥吗？患者：干燥。
伍教授：喉咙有痰吗？患者：没有。
伍教授：其他还有哪里不好？疲劳吗？患者：是的，疲倦，很疲倦，一点力气都没有。
伍教授：怕风吗？怕不怕风？患者：不太怕风。
伍教授：全身骨头酸痛吗？肌肉酸痛不酸痛？患者：不会。
伍教授：睡觉不好？都要靠安眠药，舒乐安定(艾司唑仑)来维持是吧？患者：在这里有两个晚上吃了安定，大概睡了两个小时吧，醒来的时候头好痛。
伍教授：头好痛，你不是说睡了觉头就不痛吗？患者：是啊，但吃了安眠药醒来就很痛啊。
伍教授：没有力气，很疲劳。腰酸吗？患者：不会。
伍教授：耳鸣吗？耳朵响吗？患者：不会。
伍教授：很容易疲劳是吧？不怕风也不怕冷是吧？也不发烧？患者：不会。
伍教授：有没有汗？患者：没有，就是没有汗啊。
伍教授：你稍微活动一下出汗吗？你在这里走一走啊，散散步啊，会不会出汗？患者：我这样活动不会出汗。
伍教授：其他还有哪里不好吗？患者：就是这几个问题，一个是脚肿，走路走不了，一走就痛，还有就是肚子胀，有时候痛有时候不痛。
伍教授：没有汗，大便一天拉三四次或者四五次，每次解大便前肚子痛，有恶心，呕吐是清水。口里有点作渴，是吧？患者：嗯。
伍教授：你口渴想喝凉的还是想喝热的？患者：不喜欢喝冷的水，喜欢喝热水，热水壶的水，一倒出来就可以喝了，要是凉一点我就不喝了，凉的不好喝。
伍教授：其他还有哪里不好？睡觉不好？患者：睡觉不好。伍教授：头昏吗？患者：头有时候昏，有时候不昏。
伍教授：头昏的时候看房子旋转吗？患者：这个不会。
伍教授：头昏的时候想呕吗？患者：不会。
伍教授：身上痒不痒？患者：有时候痒，前几天痒过，这两天就没有痒，大前天晚上两条腿很痒。
伍教授：痒的地方有包吗？皮肤上没有什么？也没有皮疹？患者：没有，什么都没有。
伍教授：皮肤也没有什么改变？抓痒的地方出血吗？患者：不会。以前就有痒过，也是没有什么东西，我就用止痒水，擦下去就不痒了。
伍教授：疲劳没有力气，是吧，不怕风？患者：不怕风。
伍教授：全身关节都不痛？患者：不痛。
伍教授：腰酸吗？患者：不会。
伍教授：伸舌看看。嘴巴黏吗？嘴巴里面黏黏糊糊吗？患者：是啊。
伍教授：你躺平，我给你摸摸脉。你这样脱了衣服冷吗？患者：不会冷。
伍教授：伸舌头看看。舌头有点黄，偏厚。现在胸闷吗？患者：肚子胀。
伍教授：就肚子胀？闷吗？患者：胸就没有感觉。
伍教授：你现在鼻子塞吗？患者：不会。
伍教授：咳嗽吗？患者：没有。昨天晚上咳了几次。
伍教授：你现在觉得你感冒吗？患者：没有感觉感冒，今年来都没感冒过。
伍教授：有痔疮吗？患者：有啊。
伍教授：有没有慢性鼻炎，慢性咽喉炎？患者：去年以前有过。
伍教授：有什么？是慢性鼻炎，还是慢性咽喉炎？患者：是咽喉。
伍教授：这两边肋下痛吗？患者：不会。
伍教授：两个小肚痛吗？患者：不会。
伍教授：两边胸部痛不痛？患者：也不会。就是这里胀痛，胀。
伍教授：肚子都不痛啊？你把脚弯起来。(腹部查体。)伍教授：这里压着痛吗？上腹部这里？患者：不会。
伍教授：这里经常饥饿感是吧？患者：平时就是这里有点饥饿感。
伍教授：全身感到好重吗？患者：不感觉。(查咽喉。)
伍教授：有点红。咽喉经常有东西，有异物感是吗？患者：有。
伍教授：我再摸摸这边的脉。(切脉中。)伍教授：鼻子不塞啊？现在也不怕冷？患者：不怕冷。
伍教授：我看看你现在痒的地方，你现在有痒吧？患者：这里(右下肢外侧)现在有点痒。
伍教授：没看到什么东西啊，没有皮疹。患者：还有这里(右侧髋部)。
伍教授：其他还有哪里不舒服？胸部闷不闷？患者：不闷。
伍教授：经常吐大气吗？经常深呼吸？患者：有时候有。
伍教授：胸部闷吗？吐大气的时候胸部闷不闷？患者：吐了大气就松了一下。
伍教授：这两边太阳穴经常痛是吧？后面也痛，额头有点昏，不痛是吧？患者：是的。
伍教授：头上会不会觉得好重，像有什么东西压到一样？患者：痛起来就很重。
伍教授：你再想想看还有哪里不舒服？你主要是三大症状，一个是肿，肿是从下面慢慢地向上发展，然后脸上也肿；第二个就是消化系统的症状，吃饭不好，吃了饭肚子胀，恶心，厌油，吐水，吐出来是澄清的水；第三个是睡不着觉。
伍教授：烦躁不烦躁？患者：不会烦躁，有时候会做梦。
伍教授：做什么梦啊？做一般的梦？患者：做噩梦，跟死了的人一起玩，这种梦。
伍教授：第四个就是头痛，太阳穴刺痛，你刚才讲没有睡好觉就刺痛，另外有口渴，想喝。患者：口不会渴，现在口就是干燥。
伍教授：是口唇干燥，还是嘴巴里面干燥？患者：口唇干燥，嘴巴，舌头，舌头好像很厚一样。
伍教授：另外一个就是大便一天拉几次，大便前肚子痛，是吧？患者：一痛就想拉大便，但是又拉不出来。
伍教授：拉不完一样。肛门不发烧？患者：不会。
伍教授：疲劳，没有力气。另外就是身上痒，是吧？患者：特别是血糖很低的时候，更满身的颤抖。
伍教授：血糖低的时候？打胰岛素打的有时候血糖好低？患者：打胰岛素也是今年7月份，以前是吃降糖药。
伍教授：做什么工作？患者：公安局。
伍教授：再想想其他还有哪里不舒服？没有汗，你刚才讲没有汗是吧？患者：没有汗。
伍教授：全身关节，肌肉都不痛，既不怕风，也不怕冷，是这样吧？患者：嗯，像这样的天气都感觉很舒服，不会冷不会热。
伍教授：小便呢，没有尿频尿急，也没有尿痛？患者：不会。
伍教授：小便比较短是吧？患者：比较短，比较细，以前都很大，尿管很宽。伍教授：前列腺大不大？医生：同时发现。
伍教授：其他还有哪里不好吗？大便拉三四次，四五次，有多长时间了？患者：这几天，半个月来吧。
伍教授：肿是肿了好久了是吧？四月份开始。患者：肿是肿了好久了，7月10号下午就开始肿，到8月份又退下去了，9月份一直肿到现在。
伍教授：咳嗽不咳嗽？患者：不会。
伍教授：胸闷稍微有一点，不厉害？患者：不厉害。
伍教授：烦躁也不厉害？患者：烦躁不厉害。
伍教授：喝水不多，晚上睡觉起来嘴巴干吗？患者：干啊，有点干，就是这几天才干的。
伍教授：晚上睡觉起来想喝水吗？患者：喝水就想喝，但只是搞一点点润一润喉。
伍教授：眼睛怕光吗？怕阳光吗？患者：不怕。
伍教授：眼睛干燥吗？患者：不会。
伍教授：眼睛很朦吗？患者：不会。
伍教授：手心、脚心发烧吗？患者：这个没有感觉。
END
参考：《名师经方讲录》
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