康某，男，68岁，2023年3月26日初诊。主诉：胸闷气短，心慌。患者自诉胸闷气短，心慌，稍有头晕，平日易受惊，咳清稀痰涎，舌胖大，苔水滑。
诊断：水气凌心，气血不足。
治则：温阳化水。
处方：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，干姜5g，细辛3g，五味子5g，白茅根10g，芦根30g，太子参15，预知子10g，藿香10g，炒酸枣仁20g，黄连3g。7剂，水煎服。
4月2日二诊：药后症减，自诉胸部从未有过如此轻松。舌苔水滑，中部黄腻苔。
守原方去干姜、太子参，加苍术10g、栀子6g。7剂，水煎服。
5月19日因双眼视物重影5天，加重2天来诊并诉服二诊方3剂后前症大减。患者5天前不明原因出现视物重影，近日加重，遂去医院检查，检查结果提示眼睛无异常，脑CT结果提示陈旧性血栓斑块、脑供血不足等，医生建议住院输液观察治疗，患者不同意，遂又来诊。现双眼视物重影，单眼视物无异常，心悸，乏力，耳鸣，饮食、二便可，舌苔水滑，脉滑数。
诊断：水饮上犯，精明失灵。
治法：温阳化气，消阴利水。
处方：茯苓30g，桂枝15g，白术30g，甘草6g，仙鹤草30g，炒槟榔10g，泽兰15g，薏苡仁30g，太子参15g，白茅根30g，蔓荆子10g。7剂，水煎服。
6月11日二诊：上午视物无碍，下午重影仍有反复，眼睛憋胀明显。治以温阳利水、祛风明目，处方：
茯苓30g，桂枝15g，白术20g，甘草6g，五味子6g，蔓荆子15g，沙苑子15g，车前子15g，羌活10g，芡实20g，白茅根30g，细辛3g，桑叶15g，桔梗6g。7剂，水煎服。
服用6月11日方后效果明显，患者因事未来就诊，电话问诊后嘱继服上方1周。7月3日三诊，患者因家务事出现情绪不稳，调方以逍遥散为主方：
柴胡10g，白芍30g，甘草6g，茯苓20g，陈皮10g，橘叶10g，桑叶15g，车前子15g，羌活6g，芡实20g，细辛3g，丹参20g，预知子10g，蔓荆子10g。7剂，水煎服。
后患者电话告知，服完药后已然痊愈。
按 患者最初以心悸为主诉来诊，伤寒体系关于“心悸”一证主要分两种，一为内虚，一为水停，但其本质仍然相同，水停和阳虚往往相互影响，水停多数因为阳虚，而阳虚又多会导致水停。患者一诊时，水气凌心和痰饮症状表现明显，治疗以祛除水湿、温阳化饮为主。水气凌心患者如吐痰为清稀痰涎，可用小青龙汤治之。所以此患者治疗以苓桂术甘汤合小青龙汤为主方，再加藿香芳香化湿，芦根、白茅根进一步加强祛水湿力量，并加小剂量黄连，引导药力至心。二诊出现黄苔，此为水饮郁久化热，故去干姜、太子参，加栀子、苍术以加强清热化湿之功，药后心悸、胸闷等症消除。
患者时隔1个半月再次来诊，水饮为患及其变动不居之性如斯之甚，诊断其为水饮流连上焦心及中焦心下，其二便正常，所以判断其尚未殃及下焦。水邪阻遏气机，所以乏力；清阳之气不能上养清窍，遮蔽精明神光，故双目重影、耳聋；水气凌心，是以心悸复作，仍使用苓桂剂化裁。
肝藏血，主目，眼睛出现问题一般多从肝考虑，但如果肝为病，其人应脉弦、舌红或绛，且不会出现苔水滑，所以可以排除此种情况。再诊时加入芡实、细辛、羌活、白茅根，以开通玄府、化浊升精、利水明目。尤其芡实一味值得细加参究，清代医家陈士铎认为“芡实补中去湿，性又不燥，故能去邪水而补神水，与诸补阴之药同用，尤能助之以添精，不虑多投以增湿也。”（《本草新编》）其“去邪水而补神水”的论述甚妙，可发挥“神水得补，神光得明”之功。三诊时以逍遥散作为主方以舒畅情志、调理气机，同时延续之前治疗水饮的用药思路。（巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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