【经方临证】噫气不除，心下痞硬，旋复代赭汤主之
2009年4月，70岁的张大爷在女儿、女婿陪同下来诊。还没有开始问，女婿低声对我说：“把病说的重一些，最好让老人把酒戒掉。”我没有答话，问老人：“老人家，哪儿不舒服？”我问的声音不大，诊室里人多音杂，加上老人的听力有所下降，老人没有听见，于是我加大嗓门又问：“您哪儿不舒服？”老人这才把病情一一述说。说自己嗳气已经近1个月了，看过西医，吃药（具体药物不详）不管事，症状丝毫没有改善，食欲也不好，每次只吃一点点，吃多了嗳气就频发，喝酒后也加重，同时伴有轻度腹胀，无酸水，无呕吐，二便正常。我给老人做腹诊：腹肌较硬，胃脘部有轻微的压痛。老人面黄稍暗，营养状况还可以，偏瘦，但看上去较结实，舌质红，质嫩，苔剥几无，裂纹纵横交错，脉弦而硬。翻看病历后面的检查，胃镜显示慢性浅表性胃炎。处方：旋覆花20g，代赭石10g，姜半夏10g，生姜20g，党参10g，大枣20g，生甘草5g，炒麦芽30g，沙参10g，麦冬10g。煎服，6剂，日1剂，早晚分服。并嘱：吃易消化的食物，忌食辛辣，一定不能喝酒。老人答应暂时不喝，先治病。一周后，其女代诊，首先表示感谢，说疗效非常好，食欲大开，嗳气不再发作，腹胀也不明显了，要求再用中药巩固疗效，遂改原方旋覆花为10g，代赭石为5g，余药同前。5剂，服法及禁忌同前。过了一周，老人又来了，我挺纳闷，不是说疗效非常好么？疗效也巩固了，怎么又来了？老人坐下来说什么症状也没有了，不再嗳气，食欲很好。我问这次来诊的目的。老人说本不想来，他们（指女儿、女婿）坚持让我再来看看。女婿在一边说最好让他把烟戒了，老人马上反对，大声说最好把饭也戒了！嗬，老人的脾气还挺大！给老人做了一下检查：胃脘部压痛不显，舌象没有明显的变化，裂纹仍然较多，舌质红，脉弦。二诊处方5剂，并嘱没有什么不适就不要再来了，不要把药当饭吃，胃病要三分治、七分养，尽量不要喝酒，要少抽烟。老人答应着，满意而归。按：旋覆代赭汤来源于《伤寒论》，原为伤寒病在表，误用汗、吐、下法，而致“心下痞硬，噫气不除”而设，系中气受损，胃气上逆所致。笔者运用本方有如下的体会：1.首先，本例胃炎患者主症明确。患者以嗳气来诊，同时伴有腹胀及轻度压痛，此即为“心下痞硬，噫气不除”。其次，本病辨证准确。脾胃虚弱故纳呆；胃气壅滞故腹胀；气机上逆故嗳气；舌质红、少苔、有裂纹，系胃阴不足所致。综上所述，本病证属胃虚气逆，兼胃阴不足。故选方旋覆代赭汤加沙参、麦冬以降胃气，养胃阴，另加炒麦芽消食和胃。2.旋覆花与代赭石的用量比例：旋覆代赭汤原方中旋覆花三两，代赭石一两，二者比例为3∶1，这个比例似乎与现今临床应用二药的比例不符。一般认为，旋覆花的常用量为5～10g，而代赭石质重，有效成分难以煎出，故其常用量为10～30g。本方所用3∶1的比例，实有深意。笔者认为，与本病的病机相关。胃气虚者，当禁用或少用质重碍胃之品，代赭石为矿石类药，质重碍胃，难以消化，故少用。而旋覆花质轻，无碍胃之弊，故用量可较大。现临床应用该方时，按常用量来应用，导致其用量比例为1∶3，实为不妥。3.生姜的用量：原方用量为五两，结合仲景所用生姜诸方，如桂枝汤、小柴胡汤等，生姜在该方中的用量较大，这与本方主治相关，因为生姜历来为呕家圣药，具有良好的降胃气作用；其次，生姜配伍大枣，亦是调胃气重要的药对；再次，方中人参、大枣、炙甘草能够补气健脾益胃，亦是仲景重视胃气的具体运用。
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