在妇科三大恶性肿瘤之中，卵巢癌的病死率居于首位，严重威胁女性的健康。中国临床肿瘤学会通过结合国内外指南及研究结果，制定了《2023 CSCO卵巢癌诊疗指南》，为临床诊治提供依据。 一、卵巢上皮癌卵巢恶性肿瘤中上皮性癌最为常见，占80%~90%，总的5年生存率为40%~50%,中、晚期的生存率约30%。上皮性输卵管癌和原发腹膜癌均属于发病率非常低的妇科肿瘤，其生物学行为及治疗原则均同卵巢上皮癌。1、诊断及检查原则早期卵巢上皮癌症状常不明显，多通过体检发现盆腔包块。晚期患者多因腹胀、食欲减退等症状就诊，可伴有乏力、消瘦等症状。如合并胸腔积液，还可能出现气短、不能平卧等症状。a、卵巢上皮癌多为双侧、囊实性或实性，常与周围粘连。妇科检查时可触及盆腔内包块。如果肿瘤扩散转移，可于相应部位扪及转移结节，如位于子宫直肠窝的盆底结节、腹股沟或锁骨上肿大的转移淋巴结等。b、血清肿瘤标志物测定：最常用的血清肿瘤标志物包括CA125、CA199、CEA等。CA125在80%~90%的上皮癌，尤其是浆液性腺癌中升高明显，且常随病情的进展或好转而出现升高或降低。因此，临床上常将CA125作为卵巢癌诊断、病情监测和判断疗效的一个指标。CEA、CA199升高可见于卵巢黏液性癌、未成熟畸胎瘤等，但CEA、CA199升高也常见于肠道、胰腺恶性肿瘤，因此需鉴别诊断，必要时行胃肠镜等检查。c、超声对腹盆腔实质脏器和组织有较好的分辨能力，对于肿物的大小、囊实性、位置、肿物的血流情况等有较好的诊断价值，具有简便、安全、无创等优点。超声的缺点是难以全面评估肿瘤转移的范围，另外，存在肠道气体等的干扰，并受机器型号、超声医师的诊断水平等限制。d、原发灶在CT检查中多表现为盆腔内或下腹部的囊实性不规则肿瘤。可呈结节状突起，囊腔内可见菜花状、乳头状突起，可呈多房囊性肿瘤。囊壁薄厚不一，间隔有不规则增厚。腹水及网膜转移在CT上可表现为横结肠与前腹壁间呈扁平样如饼状或蜂窝状的软组织肿块，密度不均，边缘不规则。腹腔种植性转移者于壁层腹膜或脏器浆膜层播散，CT上可表现为肠管边缘模糊不清，腹腔内或肝、脾表面可见不规则软组织结节、肿块等。拟行手术前应行胸部、腹部及盆腔CT检查。e、MRI软组织分辨率高，其多参数、动态增强扫描可显示病变组织的成分和血流动力学特点，对观察含有脂肪、合并出血等情况的肿瘤有特殊优势，有助于确定盆腔肿物的起源和性质，可辅助CT进行卵巢肿瘤的鉴别诊断和术前分期。f、肿瘤组织病理学诊断是确诊卵巢癌的金标准。临床可疑为早期癌患者应避免穿刺活检；临床考虑为晚期且经评估能满意减瘤者先行手术治疗，同时明确病理诊断和分期。经评估不能满意减瘤，拟行新辅助化疗者，须先行组织活检（在超声/CT引导下行肿瘤组织细针穿刺、微创技术等活检），或腹水或胸腔积液细胞学检查，结合CA125等临床资料，明确诊断。g、PET/CT的优势在于CT或MRI难以通过影像特点判断肿物性质时，可由检测肿物的代谢水平，协助判断肿物的良恶性，同时可全面评价肿瘤的播散范围。但是一些炎症、结核等良性病变亦会导致18FDG的浓聚，因而可能产生假阳性结果，需仔细判断。2、病理学诊断所有标本应及时固定（离体30min内固定最佳），固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48h。根据组织病理学、免疫组织化学和分子遗传学分析，上皮性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的5个主要亚型和其所占比例如下：
- 高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）：70%~80%
- 宫内膜样癌：10%
- 透明细胞癌：10%
- 黏液性癌：3%
- 低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC）：<5%
HGSC是卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌最常见的类型。HGSC的关键特征是明显的细胞异型性，伴突出的核分裂活性。异型性的细胞核呈深染，且大小变为原来的3倍或更多倍，常见肿瘤巨细胞。核分裂率通常很高，阈值界定为每10个高倍镜视野（high powered field，HPF）的核分裂象≥12；如果核分裂象少，则必须考虑LGSC或其他诊断。分子学证据提示移行细胞癌不再是单独的病理类型，而是HGSC的一个亚型，其上皮在形态学上类似于恶性尿路上皮。癌肉瘤及未分化癌被认为是卵巢癌的罕见亚型，其内上皮成分常为高级别浆液性癌，恶性程度高。LGSC与HGSC的生物学行为不同，它们生长缓慢、肿瘤呈惰性，且对以铂类为基础的化疗相对不敏感。LGSC可以是实质性的或囊性的，囊内或表面可有许多易碎的乳头状赘生物。LGSC由小乳头组成，被覆的肿瘤细胞核大小均一，尺寸变化程度不到3倍。细胞核大小均一是鉴别LGSC与HGSC的特征之一，已被证明具有高度可重复性。LGSC另一个显著特点是其核分裂活性远远低于HGSC，给LGSC界定的阈值为每10个HPF核分裂象<12。LGSC通常伴随非浸润性浆液性交界性成分。交界性浆液性肿瘤比LGSC更常见，LGSC最可能反映浆液性交界性肿瘤的进展。卵巢宫内膜样癌多为低级别，易被早期发现，并且对铂类化疗相对敏感。这些因素使其预后通常优于浆液性癌。卵巢宫内膜样癌的肉眼表现多样，可能是囊性或实性的。组织学上，卵巢的宫内膜样癌类似于子宫内膜癌的低级别宫内膜样腺癌。大多数卵巢宫内膜样癌具有复杂的腺状、筛状和/或绒毛腺状结构，呈背靠背生长、细长形或圆形腺体，管腔光滑。在这些病例中，必须明确原发灶是在卵巢还是在子宫，或者是双原发肿瘤。卵巢宫内膜样癌和透明细胞癌都与卵巢子宫内膜异位症和腺纤维瘤有关。卵巢原发性黏液性癌少见，通常发生于单侧卵巢，年轻女性较常见，多数病例为早期，通常不引起腹膜假黏液瘤。其他卵巢黏液性肿瘤占所有卵巢肿瘤的10%~15%，包括良性黏液性囊腺瘤、黏液性交界性肿瘤和转移性肿瘤。累及双侧卵巢、侵及表面并且不局限于卵巢的黏液性肿瘤几乎都是转移性病变，通常来自胃肠道。恶性Brenner肿瘤罕见，常发生在50岁以上的女性，具有尿路上皮分化的恶性肿瘤，背景中可见良性或交界Brenner肿瘤成分。不同的组织学亚型，其免疫组织化学、分子生物学和预后也各不相同。HGSC通常具有TP53和BRCA突变。LGSC经常携带KRAS和BRAF突变。不同组织学亚型常见的免疫组织化学表现和基因突变见下表。常见卵巢癌病理类型及相关免疫组化及基因改变特点 二、卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤是一种少见的卵巢恶性肿瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的2%~3%，但在亚洲人群中占到15%。好发于儿童、青少年和年轻女性，中位诊断年龄是16~20岁，特殊部位的恶性生殖细胞肿瘤常发生于初潮前的幼女。病理类型包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤和与妊娠无关的绒癌等，主要根据形态特点进行诊断。1、诊断及检查原则a、AFP升高多见于卵黄囊瘤和未成熟畸胎瘤，但未成熟畸胎瘤患者血清AFP水平一般比卵黄囊瘤低。b、β-HCG升高多见于卵巢原发绒癌，向滋养层细胞分化胚胎癌和含孤立合体或朗格汉斯巨细胞的无性细胞瘤患者可有β-HCG的低水平升高。c、SCC升高常见于成熟性畸胎瘤鳞癌变，升高水平与肿瘤扩散和转移有关。d、未成熟畸胎瘤亦可出现NSE（神经元特异性烯醇化酶）的升高。e、LDH升高常见于无性细胞瘤。2、病理学分类a、病理学分类来源于2020年世界卫生组织（WHO）卵巢肿瘤组织病理学分类第5版。b、混合性生殖细胞-性索间质肿瘤罕见，肿瘤性质需根据具体肿瘤成分确定。 三、卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的5%，是卵巢肿瘤主要亚型中最少见的一种。大多数卵巢性索间质肿瘤局限于一侧卵巢，具有低度恶性潜能。1、诊断及检查原则a、通常为单侧高回声或低回声肿块，偶见钙化或囊性变性。10%~15%病例伴有腹水。b、通常伴有雌激素过多症状，包括异常子宫出血、子宫内膜瘤变或儿童性早熟。c、单侧实性肿物，直径最大可达40cm，腹水少见。d、约15%病例伴有子宫内膜增生，20%病例伴有子宫内膜癌变。e、单侧实性肿物，可伴有出血和坏死区域。f、双侧实性肿物，常伴大量腹水。g、超过一半的患者出现雌激素过多症状。男性化体征少见。h、包括抑制素A和抑制素B的水平。i、通常是单侧的、有回声的、分隔的囊性或实性肿块。j、超过1/3的患者伴有血清雄激素升高，出现男性化体征，包括多毛症、痤疮、脱发（男性型脱发）、月经异常（月经稀发、闭经）、阴蒂肥大和声音低沉等。不到1/3的患者伴有雌激素过多相关症状。k、肿物体积较大，多为单侧，实性，可伴紧密排列的小囊肿区域。l、绝大多数患者伴有雌激素过多相关症状。m、散发型常为单侧巨大肿物，无钙化；Peutz-Jeghers综合征相关型通常为双侧多灶性小肿物，伴钙化。n、约50%可产生功能性激素，常见雌激素过多相关症状。o、单侧实性肿物，可伴有数个囊性区域。卵巢性索间质肿瘤相关标志物及性激素变化-表示正常； 表示升高；±表示可有升高，也可在正常范围内。AFP：甲胎蛋白；hCG：人绒毛膜促性腺激素；LDH：乳酸脱氢酶；E2：雌二醇；T：睾酮；A4：雄烯二酮；DHEA：脱氢表雄烯二酮；AMH：抗苗勒管激素。卵巢性索间质肿瘤患者通常因为肿块导致腹部或盆腔症状而就诊，或者通过体格检查或影像学偶然发现附件肿块，其诊断和检查原则大致同卵巢上皮癌（详见卵巢上皮癌相关章节）。对于合并附件肿块和内分泌效应的患者，通常应考虑性索间质肿瘤，因为大多数附件肿块极少有内分泌效应。此时，诊断性检查应包括相应的激素实验室检查。例如，有男性化表现时检测总睾酮；存在过量雌激素的体征时检测雌二醇；可能还需检测性索间质肿瘤标志物，如抑制素A、抑制素B、甲胎蛋白等（如上表）。2、病理学分类2020年WHO第5版卵巢肿瘤组织学分类——卵巢性索间质肿瘤a、病理学分类来源于2020年世界卫生组织（WHO）卵巢肿瘤组织病理学分类第5版。b、混合性生殖细胞-性索间质肿瘤罕见，肿瘤性质需根据具体肿瘤成分确定。性索间质肿瘤以形态学诊断为基础，分子检测有助于鉴别诊断。粒层细胞肿瘤中，成年型（AGCT）和幼年型粒层细胞瘤（JGCT）的生物学行为不同，已知90%以上的AGCT病例中含有体细胞FOXL2突变，在60%和30%的JGCT中检测到AKT1和GNAS的激活改变（gsp突变）。Sertoli-Leydig细胞肿瘤中分为三个不同的亚型：DICER1突变型（患者年龄较小，中低分化的肿瘤，网状或异源性成分）、FOXL2突变型（绝经后患者，中-低分化肿瘤，无网状或异源性成分）和DICER1/FOXL2-野生型（患者年龄中等，无网状或异源性成分，一般分化良好）。另外，微囊性间质瘤含有CTNNB1或较少见的APC突变，并可能偶尔是家族性腺瘤性息肉病的结肠外表现。诊断困难时，相关的分子检测有助于精确分类。 四、卵巢上皮性交界性肿瘤卵巢上皮性交界性肿瘤（Borderline Ovarian Tumours，BOT）简称卵巢交界瘤，是指在病理形态学特征、生物学行为及预后介于良性和恶性之间的一组低度恶性潜能的卵巢肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的14%~20%。1、诊断及检查原则注：除非特殊标注，上述证据类别均为2A类。a、可触及盆腔或腹部肿块，多为单侧。b、40%~65%的卵巢交界瘤患者血清CA125升高，常见于浆液性交界瘤；约28%的患者血清CA199升高，常见于黏液性交界瘤。升高程度介于良性与恶性肿瘤之间，缺乏特异性。c、特征性表现为盆腔囊实性包块，内有分隔或乳头样突起及血流信号。其中浆液性卵巢交界瘤一般为单房，内壁上有乳头单个或多个，包膜完整；黏液性卵巢交界瘤则一般较大，多房隔，非纯囊性，有房隔密集区、房隔增厚或有乳头，包膜完整。除肿瘤包膜可测到血流信号外，内部乳头上、增厚的隔上能测定到血流信号。d、MR是目前最好的影像学检查方法，灵敏度为45.5%，特异度为96.1%。蜂窝状子房、囊壁厚（≥5mm）、有突起是卵巢交界瘤三征象。2、病理学诊断根据《WHO肿瘤分类第5版》，卵巢交界瘤组织学分类包括浆液性交界瘤、黏液性交界瘤、子宫内膜样交界瘤、透明细胞交界瘤、交界性Brenner瘤和浆黏液性交界瘤。其中浆液性交界瘤、黏液性交界瘤占90%以上，其余类型少见。卵巢浆液性交界瘤是一种非浸润性、低级别、增殖性浆液性上皮性肿瘤。肿瘤直径一般>5cm，可能位于囊内（表现为赘生物）和/或外生性伴表面累及，大约1/3病例为双侧性肿瘤。浆液性交界瘤的病理特征：伴有多级分支状乳头或微乳头/筛状模式，低级别细胞学特点，增殖占比10%以上，无间质浸润。浆液性交界瘤有一个亚型即浆液性交界瘤微乳头亚型。若存在单灶浸润最大径<5mm的浸润灶，应诊断为浆液性交界瘤伴微浸润。种植病灶是指浆液性交界瘤的卵巢外病灶，种植病灶可分为浸润性和非浸润性。如存在浸润性种植，预后与低级别浆液性癌相似。浆液性交界瘤可累及淋巴结，特征类似于非浸润性上皮性种植，并不等同于转移癌，但淋巴结分期为N1。浆液性交界瘤与KRAS和BRAF体系突变有关，是低级别浆液性癌的前驱病变。卵巢黏液性交界瘤是一种具有胃肠型上皮分化的结构复杂的非浸润性黏液性肿瘤。肿瘤大小平均约20cm，最大可达50cm，几乎总是单侧发生。肿瘤外表面光滑，多房。囊内壁光滑，囊内含有黏液，但也可能有实性区。肿瘤的囊壁被覆胃肠型黏液上皮，具有不同程度的上皮复层化、细胞簇和绒毛状或细长丝状乳头，至少占肿瘤的10%；低级别核异型性；无间质浸润。局灶出现显著细胞异型性，且伴有核分裂象活跃，应考虑上皮内癌的诊断。存在小于5mm的浸润灶，应诊断为黏液性交界瘤伴微浸润，微浸润伴显著细胞异型性应诊断微浸润癌。黏液性交界瘤有时与Brenner瘤或成熟性囊性畸胎瘤并发。卵巢黏液性交界瘤合并腹膜病灶少见，且腹膜病灶大多来源于其他部位（阑尾等）的原发性黏液性肿瘤，卵巢黏液性交界瘤本身罕见累及腹膜。黏液性交界瘤与黏液性癌具有相同的免疫组化表达谱。黏液性交界瘤起源于黏液性囊腺瘤，并可发展为黏液性癌，也可合并皮样囊肿和Brenner瘤。30%~75%的黏液性交界瘤可发现KRAS突变。参考文献及书籍：中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)卵巢癌诊疗指南 2023[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2023.
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