女性生殖系统病理

1 外阴疾病：乳房外Paget病

乳房外Paget病(extramammary paget disease)是一种罕见的上皮内腺癌，起源于富含分泌腺的解剖学部位，最常见于女性外阴和男性肛周区域。

典型临床表现为缓慢进展的境界清楚的红斑或斑块，表面常呈糜烂、结痂或覆角化性鳞屑(scaly)，时有渗出，似湿疹样改变，多伴瘙痒或疼痛。

镜下改变为鳞状上皮内有肿瘤性的腺上皮浸润，但常常找不到下方的肿瘤背景，属于原位癌。含有黏蛋白，故PAS染色阳性。

角质层明显；上皮内有大的、胞浆空亮的异型细胞；单个或成群分布

其发展缓慢，恶性程度低，预后好。一旦转移预后差。

2 阴道疾病：阴道透明细胞腺癌

阴道透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma)，是一种非常罕见的阴道或子宫颈内的肿瘤，年轻时发病常与母亲运用致癌药品己烯雌酚(diethylstilbestrol)保胎有关。

3 子宫颈疾病

3.1 慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)是育龄期女性最常见的妇科疾病。镜下，子宫颈黏膜充血水肿，间质内有慢性炎细胞浸润，腺上皮可伴有增生及鳞状上皮化生。

• 纳博特囊肿(Nabothian cyst)：增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口，使黏液潴留，腺体逐渐扩大形成囊肿。

• 子宫颈息肉(cervical polyp)：子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生形成的息肉状物。属良性病变。

• 宫颈糜烂(cervical erosion)：子宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈管黏膜柱状上皮增生下移取代，由于柱状上皮较薄，上皮下血管较易显露而呈红色，病变黏膜呈边界清楚的红色糜烂样区。不是真性糜烂，是宫颈柱状上皮异位的常见生理现象。

3.2 子宫颈上皮内瘤变(CIN)

子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是指子宫颈鳞状上皮被不同程度异型性的细胞所取代，属于癌前病变。镜下表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核分裂象增多，细胞极性紊乱。

• Ⅰ级：异型细胞局限于上皮的下1/3
• Ⅱ级：异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3
• Ⅲ级：异型细胞超过全层的2/3，包含原位癌(carcinoma in situ)（异型细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但未突破基底膜）

与HPV感染有关，好发于鳞状上皮和柱状上皮交界部位(squamocolumnar junction, transformation zone)。

现将CINⅠ归入低级别鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，CINⅡ和Ⅲ合称为高级别鳞状上皮内瘤变(HSIL)。

人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)能引起皮肤黏膜上皮细胞的增殖。高危型如HPV16、18与宫颈癌、口咽癌、HSIL等有关，低危型如HPV6、11与LSIL、疣(wart)等有关。

p16被认为是持续高危型HPV感染的替代标记物，是抑癌基因的编码产物。Ki-67是细胞增殖标记物，正常仅在基底层表达。p16和Ki-67免疫组化染色有助于鉴别LSIL和HSIL。

CIN多无明显症状。碘试验(Schiller test)是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其染色情况，正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色；不着色提示有病变，需进一步检查。

3.3 子宫颈浸润癌

子宫颈浸润癌(invasive carcinoma of the cervix)是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤，好发于40~60岁。早期常无自觉症状，随病变进展表现不规则阴道出血及接触性出血、白带增多(leukorrhea)等，晚期因癌组织浸润盆腔神经可出现疼痛。

大体表现可分为糜烂型(erosion)、外生菜花型(cauliflower)、内生浸润型(infiltrative)、溃疡型(ulcerative)。

组织学分型以鳞癌为主（75%，好发于鳞柱交界处），其次为腺癌（20%）和神经内分泌肿瘤（5%）。

2020年第五版WHO分类将宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺癌均分为HPV相关性和HPV非相关性两大类。

依据其进展过程，子宫颈鳞状细胞癌可分为：

• 早期浸润癌（微小浸润性鳞状细胞癌）(early/microinvasive)：癌细胞突破基底膜，向固有层间质内浸润，但浸润深度不超过基底膜下5mm，没有转移。
• 浸润癌(invasive)：癌组织向间质内浸润生长，浸润深度超过基底膜下5mm。

宫颈癌的转移途径主要为淋巴转移（最常见）、直接蔓延，血行转移少见。

4 子宫体疾病

4.1 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症(endometriosis)是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。异位的内膜可侵犯全身任何部位，但大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，卵巢最为多见。如出现在子宫肌层，则称作子宫腺肌病(adenomyosis)。

异位的子宫内膜会经历周期性出血，导致痛经(dysmenorrhea)（进行性加重）、盆腔疼痛(pelvic pain)、月经异常等症状。40%的患者不孕(sterility)。

发生在卵巢时，反复周期性出血导致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称为巧克力囊肿(chocolate cyst)。

镜下可见正常的子宫内膜腺体、间质及含铁血黄素。

子宫内膜异位症的病因未明，有几种学说：

• 月经期子宫内膜经输卵管反流至腹腔器官。
• 子宫内膜在手术切口或经血流、淋巴管播散至远处器官。
• 异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来。

4.2 子宫内膜增生症

子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia)是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。是子宫内膜样癌的前驱病变。常见临床表现为不规则阴道出血、月经异常等。

病理变化：

• 单纯性增生(simple hyperplasia)
• 腺体与间质同时增生（腺体间质比例>1:1，<3:1）。子宫内膜腺体数量增加，形态和排列与增生期子宫内膜相似，部分可扩张成小囊。
• 腺上皮细胞无异型性。
• 复杂性增生(complex hyperplasia)
• 子宫内膜腺体增生显著，腺体拥挤、结构复杂，而间质明显减少（腺体间质比例>3:1）。
• 腺上皮细胞无异型性。

• 非典型增生(atypical hyperplasia, AH)（子宫内膜样上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia, EIN)）
• 在单纯性或复杂性增生的基础上，腺上皮细胞有异型性。细胞极性紊乱，体积增大，核质比例增加，核染色质浓聚，核仁明显，核分裂象增多。
• 是一种克隆性病变，有许多见于子宫内膜样癌的遗传学改变，如PTEN、PAX2的突变失活。

4.3 子宫内膜癌

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，好发于围绝经期和绝经后女性。主要临床表现是不规则阴道出血。

组织学分型：

• Ⅰ型（雌激素依赖型）：主要是子宫内膜样癌(endometrioid CA)，占80%左右。与雌激素长期持续作用有关，多继发于子宫内膜增生。对激素治疗反应性好，预后较好。
• Ⅱ型（非雌激素依赖型）：主要是浆液性癌(serous CA)，其次为透明细胞癌。平均年龄偏大。多继发于子宫内膜萎缩。常分化差、侵袭性强，对激素治疗不敏感。

大体表现：分为弥漫型和局限型。

镜下表现：子宫内膜样癌分为高、中、低分化，以高分化腺癌居多（实性无腺样结构区≤5%）。中分化腺癌的实性无腺样结构区占5%~50%，低分腺癌的超过50%。

分子分型：

• POLE突变型。
• MMR缺陷型。妇科肿瘤中MSI-H在子宫内膜癌较高（约28.3%）。
• NSMP型(no-specific molecular profile)：无特异性分子特征。
• p53突变型：包括几乎所有浆液性癌、大多数混合性癌以及部分高级别子宫内膜样癌，在4个分子分型中预后最差。

4.4 子宫内膜息肉

子宫内膜息肉(endometrial polyps)是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变。常见，可发生于任何年龄，更好发于围绝经期及绝经后妇女。临床上可出现异常出血。

染色体异常可能在子宫内膜息肉的发展中起作用，如基质细胞中6p21~22重排。

大体表现：息肉可能发生在子宫体的任何部位，单发或多发。直径0.5cm~3cm不等，无蒂或有蒂，光滑，球形或圆柱形结构。

镜下表现：子宫内膜息肉大多保留基底层内膜的腺体及间质特征，因而异于周围子宫内膜，且不随月经周期脱落。腺体的生长方向不一，常呈不规则弯曲或是囊性扩张。常伴有纤维化及厚壁血管成分。

绝大部分呈现良性病程。少数病例会反复复发并发生恶变。

4.5 平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤(leiomyoma of uterus)简称子宫肌瘤，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。常见于30～50岁妇女。多无明显症状，有症状者如月经过多(menorrhagia)、盆腔疼痛等。

大体表现：多数肿瘤发生于子宫肌层，也可位于黏膜下(submucosal)或浆膜下(subserosa)。单发或多发，表面光滑、界清、无包膜，切面灰白，质韧，编织状或旋涡状(whorled)。

镜下表现：瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或旋涡状排列。与正常周围组织界限清楚。

4.6 平滑肌肉瘤

子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of uterus)是由具有平滑肌分化的细胞组成的恶性肿瘤。好发于围绝经期或绝经后妇女。

子宫平滑肌瘤极少恶变，多数子宫平滑肌肉瘤从开始即为恶性。

大体表现通常是单个、切面质软、肉色的肿块，切面常有出血和坏死。

镜下表现为明显的细胞异型性，有丝分裂活跃，可见出血或坏死。

梭形细胞型平滑肌肉瘤由嗜酸性梭形细胞组成，细胞交错杂乱排列。其诊断需要具备以下三个特征中的两个：肿瘤性坏死，明显的细胞异型性、≥10核分裂/10HPF。

容易复发和转移，5年生存率约40%。

5 卵巢疾病

卵巢肿瘤主要分三大类：

• 上皮性肿瘤(epithelial tumor)：占60~70%，最常见。
• 过去认为是覆盖在卵巢表面的上皮引起的肿瘤，现在认为是从输卵管的末端引起的。
• 包括浆液性肿瘤(serous)、黏液性肿瘤(mucinous)、子宫内膜样肿瘤(endometrioid)、透明细胞肿瘤、浆-黏液性肿瘤(seromucinous)、Brenner瘤等。
• 生殖细胞肿瘤(germ cell tumor)：占15~20%。
• 性索间质肿瘤(sex-cord stromal tumor)：占5%~10%。

5.1 卵巢上皮性肿瘤

性质上皮增殖程度细胞异型性间质浸润良性(benign, /0)

最后编辑：2024-05-01

作者：y930712

这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。

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