患者宗某，女，48岁，初诊日期：2014年7月3日。
主诉：后脑勺疼痛反复发作10年。
现病史：患者10年前出现后脑勺疼痛，就诊于某医院测血压（BP）190/125mmHg，诊断为高血压病3级（很高危），此后规律服用富马酸比索洛尔片2.5mg qd，血压控制在110/65mmHg左右，但后脑勺疼痛仍反复发作如前，伴肩颈部沉紧，平均每日发作1次以上，每次发作持续时间为1～2小时，疼痛剧烈难以忍受，挤按后稍有缓解，常需服用止痛片以止痛，多处延医治疗罔效。
刻下症：后脑勺疼痛，伴肩颈部沉紧，疼痛剧烈，挤按后稍有缓解，局部无畏寒，怕热，自汗、盗汗出，汗多湿衣，易紧张，紧张后汗出增多，左腰部酸痛，口干，无口苦，纳眠可，小便调，大便溏，4～5次/日，饭后15～20分钟内必登厕，排大便急。
查体：BP：108/65mmHg，形体偏胖，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
既往史：患者有2型糖尿病病史7年，一直服用盐酸二甲双胍治疗，血糖控制尚可。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”笔者认为桂枝加葛根汤方证可总结为：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。辨此患者后脑勺疼痛，伴肩颈部沉紧不适，汗出多，符合桂枝加葛根汤的方证，故用之以解肌疏利经脉。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”笔者认为葛根黄芩黄连汤的方证是：便溏，形体壮实，常伴项背部强硬不适。此患者便溏，大便次数多，形体偏胖，又伴肩颈部沉紧，正合葛根黄芩黄连汤方证，故用之以解肌清热止泻。
《太平惠民和剂局方·卷之八治杂病》中说牡蛎散：“治诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。黄芪(去苗土)、麻黄根（洗）、牡蛎（米泔浸，刷去土，火烧通赤）各一两，上3味为粗散，每服3钱，小麦百余粒，同煎至八分，去渣热服，日二服，不拘时候”。笔者认为牡蛎散的方证是：周身汗出多，自汗、盗汗皆可，舌淡，脉细弱。此患者自汗、盗汗出，汗多湿衣，舌淡暗，脉沉细，符合牡蛎散方证，故用之以固表敛阴止汗。
诊断与治疗
诊断：头痛 太阳病合并阳明病 桂枝加葛根汤证 葛根黄芩黄连汤 《太平惠民和剂局方》牡蛎散证。
治疗：方用桂枝加葛根汤合葛根黄芩黄连汤合《太平惠民和剂局方》牡蛎散。
桂枝15g，赤芍12g，炙甘草12g，生姜12g，大枣15g，葛根60g，浮小麦60g，煅牡蛎20g，生黄芪24g，麻黄根12g，黄芩9g，黄连9g。
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。
二诊：患者诉服药1剂后大便成形，2-3次/日，患者诉近7年来常年大便稀，特别是饭后15～20分钟内必登厕，有时聚餐时十分尴尬，多处求医，被诊断为服用二甲双胍所致副作用——腹泻，服用多种中西药罔效，这次竟1剂而愈，患者对此十分满意！
服药5剂后后脑勺疼痛未发作；服药7剂后后脑勺已无疼痛，肩颈部沉紧好转30%，汗出多好转50%，现夜间盗汗少，紧张时汗出减少已不湿衣，左侧无腰痛，大便仍成形，2-3次/日。舌暗淡，苔薄黄微腻，脉沉细。
治疗：继服前方如前法，桂枝加葛根汤合葛根黄芩黄连汤合牡蛎散。
桂枝15g，赤芍12g，炙甘草12g，生姜12g，大枣15g，葛根60g，浮小麦60g，煅牡蛎20g，生黄芪24g，麻黄根12g，黄芩9g，黄连9g。
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。
三诊：患者诉后脑勺疼痛基本已愈，服药期间未再发作，肩颈部沉紧好转60%，汗出多较前明显好转，基本已愈，左侧腰痛近期仅发作1次，大便成形，1次/日，成形，排便不急。舌淡，苔薄黄，脉沉细紧。
治疗：继服前方7剂如前法以巩固病情。
按语
桂枝加葛根汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳”。《辨太阳病脉证并治中第六》中说：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。清·尤在泾《伤寒贯珠集》说：“二条本是痉症，而有表虚表实之分。表实无汗，表虚者汗反自出，即所谓刚痉、柔痉也。然痉，筋病也，亦风病也，故虽有刚柔之异，而其项背强几几、恶风则一也。几几，项强连背，不能展顾之貌。桂枝加葛根汤，如太阳桂枝汤例，葛根汤，如太阳麻黄汤例，而并加葛根，以项背几几，筋骨肌肉，并痹而不用，故加葛根以疏肌肉之邪，且并须桂、芍、姜、枣，以通营卫之气”。清·徐大椿《伤寒类方》中说：“几几伸颈之象，邪气渐深，故加葛根”。明·方有执《伤寒论条辨》中说：“几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能自如之貌……故邪凑太阳，则项背强，加阳明，则颈亦病，故曰几几也……以太阳尚在，故用桂枝为主方。以初有阳明，故加葛根为引用……然则桂枝加葛根之所以为汤，其太阳阳明差多差少之兼解欤”。清·柯琴《伤寒来苏集》中说：“足太阳脉，自络脑而还出下项，挟背脊。此风从风池而入，不上干于脑，而下行于背，故头不痛而项背强也……葛根为阳明经之药，惟表实力虚虚者宜之。而胃家实者，非所宜也……有汗无汗，下利不下利，俱得以葛根主之。是葛根与桂枝同为解肌和中之剂，与麻黄之专于发表不同”。
清·曹颖甫《经方实验录》中记载有医案：三人头痛，身恶寒，项背强痛，脉浮数，二人有汗，一人无汗；无汗者葛根汤愈之，有汗者桂枝加葛根汤愈之。综合以上论述，结合个人临床经验，笔者认为桂枝加葛根汤方证可总结为：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。
葛根黄芩黄连汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两；上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服”。清·柯琴《伤寒来苏集》中说：“此微热在表，而大热入里，固非桂枝、芍药所能和，厚朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之轻清以解肌，佐芩、连之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解，与补中逐邪之法迥殊。……此条脉证是阳盛……此表里俱热……此表里俱实”。清·徐大椿《伤寒类方》说：“太阳病，桂枝症，桂枝症，即太阳伤风之正病也。医反下之，大误。利遂不止，邪下陷，则利无止时。脉促者，表未解也。促有数意，邪犹在外，尚未陷入三阴，而见沉微之象，故不用理中等法。喘而汗出者，此汤主之。因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩连之苦以泄之坚之。芩、连、甘草，为治痢之主药”。《神农本草经·中经》中说“葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。葛谷：主下利十岁以上”。笔者认为葛根黄芩黄连汤的方证是：便溏，形体壮实，常伴项背部强硬不适。
方证总结
桂枝加葛根汤方证可总结为：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。
葛根黄芩黄连汤的方证是：便溏，形体壮实，常伴项背部强硬不适。
《太平惠民和剂局方》牡蛎散的方证是：周身汗出多，自汗、盗汗皆可，舌淡，脉细弱。
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