《中国帕金森病治疗指南（第四版）》强调全程管理、长期获益，其指出：帕金森病（PD）的治疗原则包括综合治疗、多学科治疗模式及全程管理。
综合治疗：对PD的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。
多学科治疗模式：在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理PD患者。
全程管理：目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
在疾病的早期阶段和中晚期阶段，治疗策略不尽相同（见图1）。
图1 PD早期及中晚期治疗策略
药物治疗作为PD治疗的首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，贯穿PD治疗全程。PD的用药原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。
PART1
早期PD的药物治疗
（一）早期PD的疾病修饰疗法
疾病修饰治疗的目的是既能延缓疾病的进展，又能改善患者的症状。
目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）（雷沙吉兰和司来吉兰）和多巴胺受体激动剂（DAs）（罗匹尼罗）。
（二）早期PD的症状治疗
1. 早发型PD患者
早发型PD患者，不伴智能减退，可有如下选择：①非麦角类DAs；②MAO-BI；③复方左旋多巴；④恩他卡朋双多巴片；⑤金刚烷胺；⑥抗胆碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋多巴。
首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况，而选择不同方案。若顺应欧美治疗指南首选①方案，也可首选②方案，或可首选③方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，则可首选③或④方案；也可小剂量应用①或②方案时，同时小剂量合用③方案；若考虑药物经济因素，对强直少动型患者可首选⑤方案，对震颤型患者也可首选⑥方案。
2. 晚发型PD患者，或伴智能减退的早发型患者
一般首选复方左旋多巴治疗。随症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAO-BI或儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMTI）治疗。抗胆碱能药尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多不良反应。
图2 早期PD的药物治疗
注：MAO-BI：单胺氧化酶B型抑制剂；DAs：多巴胺受体激动剂；COMTI：儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂
此外，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组共同制定了《中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南指南共识》，点击链接可查看详情：指南共识 | 中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南。
PART2
中晚期PD的药物治疗
（一）运动症状及姿势平衡障碍的治疗
冻结步态是PD患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生。
（1）调整药物剂量或添加药物偶尔奏效：部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能奏效。
（2）适应性运动康复、暗示治疗可能有益，例如：步态和平衡训练，主动调整身体重心，踏步走，大步走，视觉提示（地面线条、规则图案或激光束），听口令，听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等。
（3）必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
（4）智能穿戴设备以及虚拟现实技术：在改善姿势平衡障碍、冻结步态方面带来益处。
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组于2021年发布了《中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南》，点击链接可查看详情：指南共识 | 中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南。
（二）运动并发症的治疗
运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量，给临床治疗带来较棘手的难题。
通过提供持续性多巴胺能刺激（CDS）的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电刺激（DBS）亦有效。
1. 症状波动的治疗
症状波动主要有剂末恶化、开-关现象等。
对剂末恶化的处理方法：
（1）避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，合理调整服药时间。
（2）适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）。
（3）换用左旋多巴控释剂。
（4）加用对纹状体产生CDS的长半衰期DAs。
（5）加用对纹状体产生CDS的COMTI。
（6）加用MAO-BI。
（7）腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被评估为可能有效。
（8）双侧丘脑底核-DBS和苍白球内侧部（GPi）-DBS对症状波动的治疗均被评估为有效。
对开-关现象的处理方法：
（1）选用长半衰期的非麦角类DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分，吡贝地尔证据不充分。
（2）对于口服药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注。
（3）手术治疗（丘脑底核-DBS或GPi-DBS）。
2. 异动症的治疗
异动症包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍（治疗见图3）。
图3 中晚期PD的药物治疗
注：CDS：持续性多巴胺能刺激；DAs：多巴胺受体激动剂；COMTI：儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂；MAO-BI：单胺氧化酶B型抑制剂；GPi：苍白球内侧部
PART3
非运动症状的治疗
PD的非运动症状主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。
《帕金森病非运动症状的临床管理（2020）》推荐：
（一）神经精神症状
1. 抑郁和焦虑
（1）PD抑郁
①首选普拉克索或文拉法辛，均为临床有效药物。
②舍曲林、帕罗西汀、氟西汀以及西酞普兰对PD抑郁虽证据不足，因不良反应较轻，临床也可考虑使用，应该指出的是它们禁与MAO-BI合用，需注意选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可能会使多达5%的PD患者震颤加重；60岁以上的患者若服用西酞普兰每日剂量超过20 mg时，有Q-T间期延长的风险，建议心电监护。
③阿米替林临床可能有用，但需要注意抗胆碱能不良反应、认知功能下降及心律失常等不良反应。
④非药物干预认知行为治疗（CBT）可能有效、重复经颅磁刺激（rTMS）可能短期有效。
（2）PD伴焦虑
目前缺乏PD伴焦虑药物治疗的循证证据，仅有经验性建议：
①如同时伴有抑郁者可参照抗抑郁治疗。
②如中等程度焦虑，可使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或地西泮。
2. 精神症状
（1）首先根据抗PD药物诱发PD精神病性障碍（PDP）的概率，依次逐渐减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BI、DAs和复方左旋多巴。
（2）如调整抗PD药物效果不佳，根据安全性，可首选低剂量喹硫平治疗。
（3）可选择氯氮平治疗，但需定期监测血常规。
（4）对有认知障碍的患者，非典型抗精神病药可能增加意外跌倒、认知恶化、肺炎、心血管疾病、脑血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需谨慎使用。
3. 痴呆/认知障碍
（1）应关注抗PD和抗PDP药物对认知功能的影响，尽量避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）。
（2）首选卡巴拉汀，安全有效；其次可选择多奈哌齐或加兰他敏。
（3）对于合并高血压和（或）糖尿病的PD患者，需要预防或治疗脑血管病相关的认知障碍。
4. 冲动控制障碍（ICD）
（1）尽早识别ICD，一旦出现，应逐渐减少或停用DA，同时增加左旋多巴剂量，并需监测DA撤药综合征。
（2）若无效，建议实施CBT。
5. 淡漠
（1）优化抗PD药物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。
（2）STN-DBS手术后患者如出现淡漠症状，可加用吡贝地尔。
（二）自主神经功能障碍
1. 体位性低血压（OH）
（1）优化治疗方案，减少或停用可能加重OH 的药物（如利尿剂、抗抑郁药物等）。
（2）非药物干预：如增加水、盐摄入、睡眠时抬高头位、避免快速的体位改变、穿弹力裤等。
（3）药物治疗：可选用屈昔多巴、米多君、氟氢可的松。
2. 慢性便秘
（1）调整生活方式（如摄入足够液体和纤维、适当运动等）。
（2）停用或减少抗胆碱能药。
（3）使用益生菌和益生元纤维治疗，也可试用聚乙二醇。
3. 药物相关的纳差、恶心、呕吐
（1）调整服药方式，可在正餐前服用左旋多巴时配些点心，0.5~1 h后再用正餐或餐后2 h服药。
（2）以上尝试2周后症状仍存在，可加用多潘立酮，需监测心电图。
4. 流涎
（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。
（2）流涎严重患者，推荐专业医师在超声引导下进行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位为腮腺和颌下腺。
5. 泌尿功能障碍
（1）首先排除其他相关疾病（如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路感染等）。
（2）可选索利那新，注意其可能存在抗胆碱能（如口干、便秘）和非胆碱能（如消化不良、头晕、头痛）的不良反应。
6. 勃起功能障碍（ED）
（1）首先需排除所服药物或相关疾病（如抑郁、前列腺疾病和糖尿病）引起的ED。
（2）可选用西地那非，PD患者合并直立性低血压者需慎重。
（三）睡眠-觉醒障碍
1. 失眠
（1）调整药物：加用左旋多巴控释剂、长效DA（罗替戈汀透皮贴剂等）。
（2）规范服药时间（如司来吉兰早晨、中午服用，金刚烷胺在下午4点前服用）或逐渐减量、停用影响睡眠的抗PD药物。
（3）睡眠卫生咨询。
（4）加用安眠类药物（右佐匹克隆、褪黑素等）。
（5）伴OSA的失眠患者，可选用持续气道正压通气（CPAP）。
2. 日间过度嗜睡（EDS）和睡眠发作
（1）首先明确EDS的原因。如患者在每次服药后出现嗜睡，可调整药物将DA等药物减量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，则应对因治疗。
（2）可试用莫达非尼。
3. 快速眼球运动期睡眠行为障碍（RBD）
（1）首先明确并去除潜在的影响因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO-BI或苯二氮䓬类药物可能引起或加重RBD）。
（2）可选用氯硝西泮、褪黑素或两者合用。
（四）疼痛
（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨关节病等）。
（2）其次判断疼痛是否与症状波动有关，可调整抗PD药物以延长“开期”，改善“关期”疼痛。
（3）选择阿片类药物对症治疗，伴便秘者慎重。
（五）疲劳
（1）识别并明确可能引起疲劳的原因。
（2）可试用雷沙吉兰。
来源神经时讯 编辑 | 董晓慧 审校 | 谭静妮
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