上池汤液 上池汤液 2024-04-13 04:57 山西
一、概况
甲状腺机能亢进症（简称甲亢）为现代医学病名。中医没有“甲亢”这个名称，因其大多数都有甲状腺肿大，故将其列入“瘿”一类疾病。
晋代葛洪著《胜后方》，首先应用海藻酒治“瘿”病。唐代孙思邈用昆布治疗“瘿”病。其后王焘著《外台秘要》记载疗“瘿”方36种，其中27种为含碘药物。到了明代李时珍著《本草纲目》归纳海藻、昆布、海带等均为疗“瘿”主药。“瘿”病的病因和分类探讨，最早见于隋代巢元方著《绪病源候论》，提出“瘿”的病源与水土和忧思气结有关，分血瘿、肉瘿、气瘿三种。其后薛立斋把“瘿”分成五类：筋瘿、血瘿、气瘿、肉瘿、石瘿。清代沈金鳌编著“杂病源流犀烛”认为“瘿”病与气血凝滞有关，其症皆隶五脏，其原皆由肝火。
近年各地对“甲亢”的中医治疗总结了不少经验。有人认为“甲亢”病机主要是阴虚、气不足，兼之肝气郁结、痰浊凝滞。治以益气养阴为主，佐以疏气豁痰。用“甲亢”基本方；党参、黄、生地、首乌、鳖甲、龟板、山药、香附、夏枯草、白芍加减治疗。有人认为“甲亢”多由忧思郁怒，肝郁不达以致气滞、痰湿凝结而成“瘘”。治以软坚、化痰、理气为主，用消瘿汤；昆布、海藻、黄药子、制南星、清半夏、榔、莪术、夏枯草、木香、煅牡蛎加减治疗。广东《中医学新编》把“甲亢”分为心阴虚损和阴损风动两种。心阴虚损治以养血宁心，方药：党参、酸枣仁、柏子仁、远志、石昌蒲、阿胶、熟地、麦冬、五味、龙齿、磁石。阴虚风动治以养阴柔肝风，方药：生地、白芍、首乌、女贞、桑椹、乌豆衣、石决明、钩藤、菊花、白蒺藜。《江苏新医》认为甲亢系肝郁化火伤阴，阴虚阳亢、治以滋阴清火，化痰软坚，方药；沙参、麦冬、元参、生地、天花粉、夏枯草、海藻、黄药子加减。上海中医外科学教材提出甲状腺腺瘤伴甲亢时，以理气解郁，化痰散结为治，采用海藻玉壶汤；夏枯草、昆布、海藻、黄药子、半夏、陈皮、当归，随症加减。
二、病因病机
根据中医基础理论和文献资料，结合“甲亢”临床表现，对“甲亢”病因病机提出不成熟的看法，进行讨论。
祖国医学认为本病与七情内伤和体质有一定关系。由于情志不和影响肝气疏泄，而致肝气郁结，郁而化火，精神刺激和肝火旺又导致心阴虚，阴不制阳则心火旺。又由于素体因素如发育期肾气未充或胎产过多肾阴受损，则肝失养造成肝肾阴虚。因此“甲亢”的病机可归结为心肝肾阴虚火旺。肝火旺盛既能上犯心肺，又常横逆犯胃侮脾；心肝火旺则耗气伤阴，壮火食气则气虚，火旺灼伤胃阴则胃热。在疾病发展过程中，水谷精微因脾虚、肝郁、热灼而凝聚为痰。痰湿每随肝气上犯，凝结于颈则成“瘿”；肝开窍于目，凝结于目则眼球突出。总之，甲亢的病因病机主要矛盾是阴虚、火旺、痰结，其次是脾虚、气虚。它们之间关系密切互为因果。
三、辨证
“甲亢”属内伤病，主要采用脏腑辨证结合八纲辨证。
1、辨火：中医的说理特点是取类比象。甲亢时高代谢症候群表现为怕热、多汗、皮肤温暖、性急等多属于火热的、向上的、亢盛的，中医就用火加以概括。火有虚实之分。实火，临床则有肝郁表现，如痛经、乳胀、肋胀痛、喜太息等，加上火热的症状。这种火热表现，以他觉症状和能看到的体征为主，如怕热、多汗、皮肤温暖、面颈胸部皮肤红润、性急、眼球突出、结合膜充血水肿、舌红赤苔黄、脉弦数有力等。如以心悸、失眠、多汗、便结、舌尖红为突出者，则心火旺，如以性情急躁、眼突、眼红、月经不调、头晕为突出者，则为肝火旺。但临床上常见心肝火同旺。还有口渴、引饮、善饥则为胃热。虚火，基础是阴虚，有心肝肾阴虚和虚性功能亢进的表现，多以主观感觉为主，症状不实在，变幻不定，如颜面潮红、五心潮热、骨蒸劳热、心烦不寐、脉细弦数，舌红少苔或剥苔等。如以头晕、头痛为突出，则为虚阳上扰；如以手足、全身震颤为突出，则为肝风内动；如有低烧、五心潮热，则为生虚热；如有颜面潮红、口燥咽干，则为虚火上炎。“甲亢”主要是虚火，也有虚火、实火夹什。一般说疾病早期、青壮年、身体壮实的病人可能实火较为突出；疾病晚期、老年体弱病人可能虚火较为突出。
2、辨阴虚：阴虚指物质不足。“甲亢”时由于氧化磷酸化脱偶联的关系，基础代谢率增高，体内营养物质大量消耗，表现消瘦无力、腰膝酸软、耳鸣目涩、经少经闭、口干喜饮、舌红少苔或剥苔、脉细数等症状，中医用阴虚加以概括。要辨阴虚，除了有物质不足的见症外，还要有功能虚性亢进的见症，如肝阳上亢、肝风内动，生虚热、虚火上炎等表现。如以心悸、失眠等为突出，则为心阴虚；如以头晕、头痛、性急、目涩、震颤为突出则为肝阴虚；如以五心潮热、颜面泛红、腰膝酸软为突出，则为肾阴虚。临床上常为三阴虚同时存在，只是程度不同而已。
3、辨气虚（脾虚），气虚指功能不足。“甲亢”时疲乏无力、食欲不振、自汗、浮肿、便溏、心悸、气促、舌淡、苔薄白、脉缓无力或结代等，中医用气虚加以概括。如以心悸、自汗、浮肿、脉结代为突出者，则为心气虚；如胸闷、气促、容易伤风感冒为突出者，则为肺气虚；如以腰酸、背痛，齿摇、脱发、不寐、耳鸣为突出者，则为肾气虚；如以消化功能不足的临床表现乏力、浮肿、食欲不振、胃脘饱胀、大便溏薄、舌淡苔白腻、脉缓无力等，则为脾虚。脾虚见症典型者，辨证容易。脾虚见症隐晦者，常被突出的阴虚火旺症状所掩盖而容易忽略，此时除阴虚火旺见症外，还往往表现为食欲亢进不明显、舌质较淡、舌体较胖，脉级而无力。有时在过量服用养阴清热的苦寒、甘寒中药后出现腹胀，食欲不振，便，这时脾虚才进一步暴露出来。还有一些病人到“甲亢”治疗后期脾虚才明显。这时“甲亢”阴虚火旺得到控制，但出现食欲不振、腹胀、甲状腺肿大更加明显、突眼没有什么改善，甚至出现浮肿。
4、辨痰结：“甲亢”时甲状腺肿大眼球突出、胫前粘液性水肿等，这些体内病理产物的堆积可以用痰结加以概括。它和肝郁、脾虚、火旺以及气血淤滞均有密切关系。一般说弥漫性甲状腺肿大与肝气郁结、脾虚痰结关系较为密切，结节性甲状腺肿大，甲状腺腺瘤还与气血淤滞有关。良性突眼与肝气郁结、脾虚痰结关系密切；而恶性突眼还与肝火上炎、肝阳上亢有关。辨证时要根据临床见症结合甲状腺和眼球的局部表现来定。甲亢辨证过程中，还要主意抓住主证。注意症型变化。由于“甲亢”临床症候错综复什，每个病人表现的主症、次症是不一样的。又因年龄、性别、体质、病程以及严重程度不同而表现不同的症型。如原来火气衰弱的人得了“甲亢”，可能以脾虚痰阻为主证，相反，原来火旺的人得了“甲亢”则火上加油，可以阴虚火旺为主证。故辨证首先要辨体质、辨主证，当然也要注意次症，以及它们互相之间的关系和影响。同时中医辨证不是一成不变的，还可随着治疗的过程而改变症型。有时主要矛盾解决了，次要矛盾可能上升为主要矛盾。如阴虚火旺解决了，脾虚痰阻可能上升为主要矛盾，辨证时还要注意这种变化。
四、论治
辨证和论治不可分割。辨证就是全面了解病人机体脏腑、阴阳、气血失调情况，经过综合分析、找出主要矛盾和次要矛盾。论治就是拟订治疗方案、处方用药，以调整机体脏腑、阴阳、气血失调。只有辨证正确、才能有的放矢，治疗才有效果。
大部分典型“甲亢”，特别是青壮年、体质壮实的病人，在发病早期多以火旺为主（偏于实火)，阴虚为次，症见高代谢症候群，精神亢奋比较突出、舌质红、苔薄黄或糙、脉弦数，症偏重于心肝火旺，治以清热泻火养阴。
肝火旺突出者，用龙胆泻肝汤合大补阴丸化裁为宜，取柴胡、枝子、黄芩、黄柏、知母、当归、生熟地、龟板、泽泻、生甘草等；
心火旺突出者，用泻心汤合导赤散化裁为宜，取黄连、黄芩、大黄、生地、木通、竹叶、莲肉、麦冬、牡蛎、龙骨、生甘草等。伴胃热者加石膏、知母、牛膝、花粉。
甲亢病程较长、年龄较大的患者多以阴虚为主，火旺为次（偏于虚火）。症见消瘦明显、震颤、无力、口干、五心潮热、舌红、苔少或剥、脉细弦数。治以滋阴潜阳、平肝熄风、清热泻火。心阴虚、心火上炎突出者，可选天王补心丹加减；太子参、元参、茯苓、五味，远志、天冬、麦冬、柏子仁、枣仁、生熟地、龙骨、牡蛎。肝肾阴虚肝阳上亢，肝火上炎突出者，以知柏地黄丸加减：知母、黄柏、龟板、淮山、熟地、山萸肉、丹皮、白芍、枸杞、生甘草。阴虚阳亢风动者，取三甲复脉汤和镇肝熄风汤化裁：生地、抗芍、麦冬、元参、龟板、鳖甲、牡蛎、生赭石、麻仁、阿胶、牛膝、川楝、生甘草。阴虚内热明显者，选六味地黄丸合秦艽鳖甲散化裁：熟地、淮山、枸杞、丹皮、茯苓、鳖甲、秦艽、青蒿、地骨皮、知母。心肝阴虚火旺明显者，可选养肝宁心汤；女贞、早莲、白芍、生地、乌豆、龟板、枣仁、枯芩。如果阴虚火旺，出汗明显者，则以当归六黄汤合牡蛎汤化裁为宜：当归、黄芪、黄连、黄芩，黄柏、生熟地、牡蛎、麻黄根、浮小麦。
不典型“甲亢”、淡漠型“甲亢”及病程长、年老体弱患者，多以气虚、脾虚为主，阴虚为次。症见甲状腺肿大明显、乏力、气促、食欲不振、便、不怕热、浮肿、舌质淡、苔薄白、脉缓弱。治以健脾补气，化痰湿，少佐养阴。脾气虚突出者，以四君子汤加减：党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、柴胡、白芍、枸杞、内金。心气虚、心阳虚（甲亢伴心房颤动，心力衰竭）突出者，则以养心汤、灸甘草汤化裁为宜：党参、黄芪、桂枝、当归、枣仁、柏子仁、远志、五味、阿胶、干姜、红枣、附子、灸甘草。有肺气虚、经常感冒者，可常服玉屏风散：黄芪白术、防风。
良性突眼系痰气交结，治以舒肝解郁、健脾化痰，方选逍遥散合陈夏六君汤化裁：柴胡、郁金、白芍、白术、陈皮、半夏、茯苓、太子参、生甘草。恶性突眼系痰气交结，肝阳上亢，治以舒肝化痰，滋阴潜阳泻火，方取龙胆泻肝汤合陈夏六君汤化裁：龙胆草、山枝、柴胡、白芍、白术、生地、当归、石决明、灵磁石、陈皮、法夏、白芥子。弥漫性甲状腺肿大系脾虚肝郁、痰气交结治以健脾化痰，舒肝理气，取柴芍六君汤和海藻玉壶汤化裁；柴胡、白芍、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、海藻、浙贝、昆布、海蛤。结节性甲状腺肿大或甲状腺腺瘤系痰结、气滞血瘀、治以软坚散结活血祛淤，方选海藻玉壶汤合血府逐瘀汤化裁：海藻、昆布、浙贝、青陈皮、半夏、川芎、当归、桃仁、党参、淮山、三梭、莪术、内金、水蛭。
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