五苓散是一首著名的经方，《伤寒杂病论》中涉及五苓散的条文总共有11条，其中《伤寒论》中有71、72、73、74、141、156、244、386条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》31条、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》4条及5条。从以上11条条文分析归纳，其中口渴10次、发热6次、烦躁5次、脉浮4次、呕吐4次、小便不利3次，由此可见口渴是五苓散主要症状之一；而其口渴非常具有特点，71条的消渴、72条的烦渴、74条的水逆，由此可见其渴的特点是消渴，或渴不欲饮水，甚至水入则吐的水逆。进一步分析其总体症状特点：下有小便不利（3次），上有口渴（10次），外有表证（脉浮4次、发热6次）。可以梳理出五苓散的病机是膀胱气化失常，导致水湿内停，所以其渴非邪热耗伤阴津，也不是阴津不足，而是津液不布，才出现渴而不欲饮水。体内津液非不足，而是分布异常，体现在上津液不足，而下焦水湿泛滥内停出现小便不利。从上分析可以看出，五苓散的主要作用是调节全身津液代谢。所以，国医大师郭子光先生言五苓散：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”
梳理出五苓散的方证特点，其关键病机津液分布异常，根本的原因在于膀胱气化失常，由此可见五苓散不仅仅运用在泌尿男科，吾师认为五苓散是一张调节人体水液代谢异常的基本方，通过温阳化气利水的方法将病理之水转化为生理之水，从而使口渴止、小便利，常加减运用来治疗多种水邪蕴郁的病证。临床中运用中，单纯五苓散证有，但不多，多是有兼夹之证，如何理解运用五苓散的加减运用，作为临床一首经典的经方也是常用之方，值得我们深入探讨。通过追本溯源，尝试从阐述膀胱气化功能的最本源内经进行分析，以达到用理论指导临床，而不仅仅是经验，如此临床中则可行致远。
谈及膀胱功能，必须首先明白其所藏非尿液，而是津液。《灵枢·本输》有言“膀胱者，津液之腑也。”这是中医最早阐述膀胱功能的，津液者是维持人体生命活动的基本物质之一。那么膀胱所藏的津液如何转化为尿液?《素问·灵兰秘典论》有言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这是对于膀胱功能进一步详细阐述。此处最为关键之点“气化”。膀胱所藏“津液”经过阳气的温煦和蒸腾，使“津液之清者”化气上升重新利用，“津液之浊者”成为尿液向下排出体外。所以借用援物比类写法，用“州都之官”对膀胱功能的高度概括，后世医家有言“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官，津液藏焉”。
外邪或内伤均可致膀胱气化功能障碍，导致津液分布异常，在下出现如小便不利或小便自利等情况，在上可出现口渴不欲饮水情况。五苓散可以调节膀胱气化功能，关键还需祛除邪气，或调整导致膀胱气化功能失常的内在因素，哪些因素可以导致膀胱气化失常，更加需要理解完整的津液产生及输布过程，仍然需要追本溯源于内经。《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这是内经对于津液之生成和输布过程详细的阐述。从其过程可知，津液的输布依靠肺、脾、肾、三焦及肝等脏腑生理功能相关，是一个多脏腑相互协调、密切合作而完成的。膀胱气化功能是津液输布排泄中的一环，膀胱气化失常可以影响津液调节紊乱。反之，津液代谢的其它环节出现紊乱，同样可以导致膀胱气化功能失常。五苓散功能是化气利水，兼以解表，被尊为调节膀胱气化的专方。如何依据内经的这条阐述指导临床运用五苓散治疗膀胱气化失常，值得我们思索和探讨。
《素问·水热穴论》有言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”膀胱气化需要肾气的温煦蒸腾，肾阳温煦蒸腾推动膀胱的津液气化，其清者布散全身，其浊者成为尿液排出体外；如肾阳亏虚，则可加用附子、干姜，有如附子五苓散，临证中亦步亦趋模仿老师，多喜用平补肾气之品，如菟丝子、巴戟天、淫羊藿等。当浊液排出体外前，需要肾气固摄，如此尿液不致于随时随时地排出，临床表现尿失禁、小便频数无度、夜尿频多等，则可加入金樱子、桑螵蛸、益智仁温肾固涩之品。
肝主疏泄，调畅气机，气行则水行，具有通调水道作用。若肝气郁结失于疏泄，则可影响膀胱气化功能，临床在小便不利的基础上，并见如胸闷不适，心情急躁抑郁，咽干口苦，纳差等，则可合小柴胡汤而成柴苓汤或合用四逆散则成四逆五苓散；如兼有阳明腑实之证，则可以合用大柴胡汤。
肺主宣发萧降，对于津液的输布代谢具有疏通和调节作用，表现在“肺主行水”的生理功能，如肺气的宣发与萧降失常，不仅影响津液代谢的整体通路，膀胱气化作为津液排泄的一环，同样受影响。肺气失宣则有著名的提壶揭盖之法，患者小便不利多合并鼻炎，或经常感冒，或汗出不畅者，可以通过开宣肺气，加入如麻黄、荆芥、桔梗、苏叶一类。反其道行之，如肺气不能固涩，同样可以出现小便异常，此时小便异常则表现小便自利，则可合用玉屏风散，我的老师将其称之为塞盖止流。
三焦者为水液运行的通道，三焦不利则出现水湿停聚，膀胱气化失调。湿热之邪易于积聚下焦，出现小便不利，也可以用五苓散加减调治。而湿热者也有不同侧重，如湿热并重，可用五苓散合用薏苡仁、虎杖，合用茵陈而成茵陈五苓散，合用导赤散则成导赤五苓散；如热重于湿，表现大便干结，则可用五苓散加入薏苡仁、大黄；单纯为湿邪为病，则可合用羌活元戎五苓散，或合用平胃散而成胃苓汤。如湿热之邪灼伤膀胱血络，出现血尿，则可选用通淋止血之品如白茅根、仙鹤草、大小蓟、蒲黄一类。
临床中五苓散的加减变化，不胜枚举，尚有合党参而成春泽汤，合四物汤成四物五苓汤，合五皮饮成五皮五苓汤，合天水散而成天水五苓散。行文至此，回归中医辨证论治，则不必拘泥，紧扣五苓散“气化不利，津液不布”这一病机即可。无论水饮所停部位不同，无论其何缘由导致膀胱气化失常，均可因证施治。
赖海标按：
关于五苓散证的“渴”，柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中有精辟论述：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。……然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。”因此，临床出现口渴一症，或津液不足，或津液不布，应详加辨证，依证施方。
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