糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识（2024版）
中华医学会烧伤外科学分会 中国老年医学学会烧创伤分会 中国医师协会创面修复专业委员会
引用本文：中华医学会烧伤外科学分会, 中国老年医学学会烧创伤分会, 中国医师协会创面修复专业委员会. 糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识（2024版）[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(3): 206-220. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231122-00202.
摘要
糖尿病足溃疡合并下肢血管病变具有发病率高、愈合缓慢、预后差的特点，如不经规范治疗易导致截肢甚至危及生命。针对合并下肢血管病变的治疗对改善糖尿病足溃疡的愈合进程至关重要，在临床实践中逐渐得到重视。近年来，关于糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的临床研究已见诸多报道，为了进一步规范临床诊疗，由中华医学会烧伤外科学分会、中国老年医学学会烧创伤分会、中国医师协会创面修复专业委员会牵头的专家组共同审议并编写了《糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识（2024版）》。该共识以文献证据为基础，内容涵盖了糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的疾病特征、临床诊疗循证证据以及新技术和新治疗方法的应用，旨在为临床工作者提供关于糖尿病足溃疡合并下肢血管病变最佳筛查和诊疗方法的明确指导，希望为从事糖尿病足创面治疗的医务人员提供规范性的临床实践依据。
关键词：糖尿病足；糖尿病血管病变；外周动脉疾病；微循环；截肢术；创面修复；专家共识
点击HTML全文浏览 点击PDF下载全文糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者的一种严重并发症，主要表现为足部组织的感染、破溃、变性坏死，以及下肢血管和神经病变等临床特征。糖尿病患者中，DFU发病率高达19%~34%［1］，而其中约20%的足部溃疡因发生感染等原因导致不同节段的截肢［2］，是下肢非外伤性截肢的主要原因。外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是引发DFU的主要因素之一，中高收入国家统计数据显示，约50%的DFU患者会同时伴有PAD［3］。但是，由于大多数糖尿病患者在未出现下肢溃疡等并发症前下肢血管病变临床症状尚不典型，因此针对其血管病理改变常缺乏正确的诊疗。在国内外的临床实践中，对DFU和下肢血管病变均有相应的评估方法。比如针对DFU评估的Wagner分级［4］，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）分级［5］，Texas分级［6］，部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积、深度（the site，ischemia，neuropathy，bacterial infection，area，and depth，SINBAD）分级［7］，创面、缺血和足感染（wound， ischemia， and foot infection，WIfI）分级［8］系统；以及针对下肢血管病变评估的血管彩色多普勒超声，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查和泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）分级［9］等。但是在强调个体化治疗及多学科诊疗的今天，DFU合并下肢血管病变更需要一种综合性的分级及治疗建议。不仅如此，由于各医疗机构和医护群体存在地域性及知识更新的差异，一些更新后的针对DFU合并下肢血管病变的治疗理念以及新技术、新方法尚未得到普及，使得该疾病的诊疗选择和预后存在较大差异。基于以上问题，中华医学会烧伤外科学分会、中国老年医学学会烧创伤分会、中国医师协会创面修复专业委员会组织多学科专家，主要基于国内外近年来关于DFU合并下肢血管病变的临床研究结果，详尽讨论修订后制订本共识。
1 应用范围
本共识内容涵盖针对DFU合并下肢血管病变的评价、诊疗等方面，目标人群是DFU合并下肢血管病变的患者。本共识适用于向目标人群提供卫生保健服务的医疗机构和卫生管理部门等，主要使用者为烧伤整形科、创面修复科、血管外科、内分泌科和疾病预防控制科医务工作者。
2 共识制订方法学
本共识预先进行了中英文双语注册，并撰写了计划书。共识工作组由烧伤外科、血管外科、创面修复科、内分泌科和循证医学专业领域的69位专家组成，设立顾问、组长、专家组、执笔组、文献整理组、方法学专家、证据评价组及秘书组。本共识由执笔组在文献调研和专家咨询的基础上拟定临床问题，并通过在线问卷调查评价临床问题的重要性后进行筛选整理，每个临床问题按照PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）形式解构，共识编写组进行1次共识会议审核确认并给出初步意见。文献整理组根据临床问题查找DFU及下肢血管病变治疗相关的高质量文献，检索英文关键词：diabetic foot ulcer、diabetic wound、lower limbs、peripheral arterial disease、PAD，中文关键词：糖尿病足溃疡、糖尿病创面、外周动脉疾病、下肢血管病变；数据库：PubMed、Medline、Web of Science、中国知网；检索时间为从各数据库建库至2023年7月1日；相关引用文献辅助手工检索，搜索限定为人类疾病相关；文献类型为随机对照试验、病例对照研究、队列研究、临床病例系列研究和专家意见等。通过Cochrane偏倚风险工具对纳入的随机对照试验研究设计的方法学质量进行评价，使用纽卡斯尔-渥太华量表对病例对照研究和队列研究的质量进行评价，采用Joanna Briggs Institute标准对临床病例系列研究、专家意见的质量进行评价。由证据评价组根据2009版牛津大学循证医学中心证据分级标准（表1）对文献及专家意见进行证据分级，每条证据均进行2次独立评估并获得一致性评价，每条推荐意见有不同级别证据时纳入最高级别证据。执笔组形成共识初稿后，先后经过1轮德尔菲法调查反馈和3轮共识会议进行意见修改，明确证据等级和推荐强度。若推荐意见获>95%专家推荐，则该推荐意见为强推荐；获75%~95%专家推荐，则该推荐意见为中推荐；获≥50%且<75%专家推荐，则该推荐意见为弱推荐；一致性程度<50%的推荐意见将不被纳入。
3 临床问题1：DFU与下肢血管病变的临床流行病学
推荐意见1：PAD是DFU发病的重要影响因素及截肢的独立危险因素，各级医疗卫生机构应该对糖尿病患者进行相关宣传和教育，帮助患者认识到PAD和糖尿病足的危害，鼓励患者每年到医院进行下肢血管检查评估（证据等级：A，推荐强度：强）。证据与说明：据全球疾病负担研究表明，截至2021年全球约有5.29亿人患有糖尿病，其中约1/4的患者会发生DFU［10］。另外，糖尿病也是全球非创伤性下肢截肢的主要原因。资料显示，与糖尿病相关的低位远端截肢患者占发达国家所有截肢患者的60%左右，且低位远端截肢患者中约85%有DFU病史［11-12］。前文提到，在中高收入国家，有50%左右的DFU患者合并PAD，而其中与DFU直接相关的即为下肢血管病变［3］。糖尿病性PAD不仅是糖尿病足发生的高危因素，还是导致DFU患者截肢的独立危险因素［5，13］。在同年龄组中，糖尿病患者PAD的发生率是非糖尿病患者的2倍，住院糖尿病患者的PAD发生率可高达19.47%~23.80%［14］。另一项多中心调查研究分析显示我国糖尿病性PAD患病率高达21.2%，由糖尿病引起的大血管和微血管并发症比例更高达55.6%和62.1%，约有50%的糖尿病性PAD患者漏诊，导致大量患者错过最佳的早期干预阶段［15］。因此，DFU合并下肢血管病变的及时、正确的诊疗，对降低其致残率和致死率有重要意义。
4 临床问题2：DFU合并下肢血管病变的评估方法
推荐意见2：接诊DFU患者后，应对下肢血管病变的间歇性跛行、静息痛、感觉迟钝等临床症状进行问诊，并对皮肤温度、色泽以及下肢动脉搏动进行触诊和听诊，对DFU患者是否伴有下肢血管病变进行初判和筛查（证据等级：A，推荐强度：强）。但要注意，临床表现与有无动脉系统疾病以及其严重程度并无对应性，仍然需要利用仪器行进一步辅助检查（证据等级：B，推荐强度：强）。推荐意见3：针对DFU患者入院后除了症状问诊及体格检查以外，推荐将踝肱指数检测及经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）检测作为DFU患者的入院一线检查指标（证据等级：A，推荐强度：强）。推荐意见4：对于糖尿病足患者，踝肱指数和TcPO2单独应用时均有一定局限性，可结合这两者及以上指标的检查结果综合判定。当踝肱指数>0.9，或TcPO2≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时暂不考虑存在下肢血管病变的风险；踝肱指数提示轻、中度血流减少，或40 mmHg≤TcPO2<60 mmHg时，须行血管彩色多普勒超声检查等以进一步评估血流情况；踝肱指数提示重度血流减少，或TcPO2<40 mmHg时，必须积极行血管影像学检查并进一步评估是否需要行血运重建治疗。另外，TcPO2越高，DFU愈合的可能性越大。证据等级：A，推荐强度：强。推荐意见5：血管彩色多普勒超声检查操作简便，对DFU合并下肢血管病变的诊断准确率较高，适用于血管病变大范围筛查以及病变进展追踪，可作为DFU患者入院后的二线检查（证据等级：B，推荐强度：强）。但该检查需操作者有充足的临床经验，对严重血管钙化和多节段PAD敏感度较低，不能作为判断是否行糖尿病足介入手术及截肢手术的主要指标（证据等级：B，推荐强度：强）。推荐意见6：DSA检查是DFU合并下肢血管病变诊断的“金标准”，对于在无创检查提示存在下肢血管病变、重点怀疑糖尿病足合并下肢血管疾病且考虑需要行血运重建术的患者，需根据情况选择CTA、MRA或DSA检查（证据等级：B，推荐强度：强）。若DFU患者创面经正规治疗但迁延不愈1个月以上，无论其早期血管相关检查结果是否提示存在病变，均应该行DSA检查进行明确，并根据结果考虑是否行血管介入治疗（证据等级：A，推荐强度：中）。证据与说明：掌握简易、有效的评估方法，对DFU合并下肢血管病变患者的筛查和治疗有着重要意义。考虑到国家分级诊疗政策的实施，一般糖尿病足患者的第一就诊医疗机构首选社区门诊，所以在本共识中对DFU患者是否合并有下肢血管病变的筛查方法进行规范和分级诊疗推荐，有很强的临床实践指导意义。同时，新理论的提出以及新技术和新方法的出现，也对DFU伴大血管或微循环异常的诊断提供了更多可选择的评估判定方法（图1）。症状和体征。糖尿病相关的下肢血管病变在临床上常呈隐匿性进展，患者在发生DFU前往往忽略了对下肢血管病变的常规体检［16］。因此，接诊糖尿病患者尤其是已经出现足部溃疡的患者，需详细询问其发病时间、病情进展及血糖控制情况，并了解其有无间歇性跛行、肢端疼痛、感觉迟钝等病史［17-18］。有研究指出，由于糖尿病患者常存在周围神经病变等并发症，因此静息痛、跛行等症状可能并不明显［16］。在接诊糖尿病患者后的体格检查中，要注意膝关节以下的皮肤温度降低、皮肤色素沉着、毛发脱落、体位性皮肤发红的情况［19］。另外，需对胫前动脉和胫后动脉搏动触诊、对股动脉血管杂音听诊［20-21］。据统计，体格检查异常对于下肢动脉病变的诊断正确率可达90%以上［22］。但需注意，考虑到患者可能存在动静脉短路、旁路血管代偿等情况，对体格检查无异常的患者并不能做出排除PAD的诊断，而需要更客观地评估［23］。踝肱指数。踝肱指数是一项公认的能可靠预测下肢动脉硬化的指标［24］，其通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。2006年初美国心脏病学会/美国心脏协会指南即推荐将踝肱指数≤0.9作为诊断PAD的标准［25］。踝肱指数≤0.9对诊断下肢PAD等的敏感度和特异度分别为95%、99%，被认为是诊断下肢PAD的最佳无创指标［26］。踝肱指数在0.71~0.90时表明下肢动脉血流轻度减少，踝肱指数在0.41~0.70之间提示血流中度减少，踝肱指数≤0.40时提示血流严重减少［27］。而部分踝肱指数正常患者，可能存在假阴性。对踝肱指数数值正常的糖尿病足患者，可进行平板运动后再行踝肱指数检测，若踝肱指数较前降低15%~20%应考虑下肢动脉病变［28］。TcPO2。TcPO2是一项无创、重复性好的检测血管病变的方法，不仅能直接检测皮肤组织实际供氧量，而且可以反映肢体整体血供情况，因此，常被用于判断是否需要进行血管介入等操作，还被用于评价组织微循环灌注功能状态，预测血管病变以及皮肤溃疡治疗效果［29］。对于健康人，TcPO2应>60 mmHg。根据美国糖尿病学会诊疗标准，TcPO2<25 mmHg时应考虑进行紧急血管成像以及血运重建［30］。血管彩色多普勒超声。血管彩色多普勒超声检查简便、无创，可以快速了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞［31］。国内外有多项关于血管彩色多普勒超声诊断糖尿病足动脉血管病变的研究［32］，结果显示与血管病变诊断的“金标准”——DSA检查诊断准确率对比，血管彩色多普勒超声可以达到95%以上的准确率，而对采用血管彩色多普勒超声诊断困难的病例，超声造影可较血管彩色多普勒超声获得更丰富的诊断信息，是其有益的补充。血管彩色多普勒超声检查也存在许多不足，比如部分患者多节段狭窄的血管远端血流流速较慢，容易被误诊为血管闭塞［33］；另外，血管彩色多普勒超声检查容易受检查者操作经验的影响，不具有高标准的可操作性，有误判的可能。CTA、MRA及DSA。CTA和MRA成像清晰，可以显示下肢动脉病变数量、长度、狭窄或闭塞程度等。有研究表明，CTA及MRA评估下肢动脉闭塞性疾病的敏感度、特异度及准确率均可达到90%以上［34-35］。对于CTA和MRA而言，前者对钙化灶的敏感度优于后者，而且空间分辨率更好［36］。目前DSA检查仍是诊断下肢血管病变的“金标准”［37］，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对治疗方案的选择有重要指导意义，能同时进行诊疗是其重要优势。
5 临床问题3：DFU合并下肢血管病变的分级方法
推荐意见7：SINBAD分级（表2）和WIfI分级对DFU合并下肢血管病变患者的评估，具有现实的临床指导意义（图1）。SINBAD分级推荐用于医疗卫生从业人员之间交流DFU的特点（证据等级：A，推荐强度：中）。WIfI分级推荐用于评估糖尿病足截肢的风险和血运重建的益处，并给出治疗建议（证据等级：A，推荐强度：强）。
证据与说明：对于DFU合并下肢血管病变严重程度的分级方法，应该从医疗卫生从业者便于对DFU患者的管理出发，考虑分级方法在应用中的方便性和简洁性，同时也应减少对专用设备的需求。目前SINBAD分级和WIfI分级可以对DFU的治疗和下肢截肢的预后进行分级，结果也已得到行业内的广泛认可。SINBAD分级是临床上常用的DFU的评估方法，可根据溃疡的部位、面积、深度、细菌感染、缺血、神经病变等情况进行分类［7］。它使用起来简单快捷，除了临床检查之外不需要其他专业设备，并且评估结果包含了由专家团队进行分诊的一系列必要信息。为方便医疗卫生领域的跨专业交流，一个很重要的方面就是采用特定的临床描述而不是仅仅依赖于疾病评估总体得分。SINBAD分级在既往DFU愈合和截肢预测方面都经过了验证，结果较为可靠［38］。另外，DFU合并下肢血管病变治疗方案的选择需要综合足趾灌注缺失的严重程度和其足部组织缺失的量、存在的感染、对溃疡的机械压力等因素［18］。因此，在IWGDF指南［39］中提出的WIfI分级［8］，能够帮助和指导临床医师评估截肢的危险性和血运重建的可能获益。WIfI分级根据患者的足溃疡，基于非侵入性检查的缺血严重程度并根据IWGDF分级的感染严重程度进行分级。由于3个类别（创面、缺血和足感染）中的每一个都有4个严重程度等级，因此系统会生成包含64个理论上可能的临床组合。这些组合目前由专家进行分类汇总后可以解决临床上2个主要问题：（1）每种可能的组合在1年内截肢风险（表3）；（2）每种可能的组合在血运重建后的获益（表4）。
6 临床问题4：DFU合并血管病变的外科治疗方案
6.1 内科-外科协同治疗及个体化的治疗原则
推荐意见8：DFU合并下肢血管病变患者应首要控制血糖、血压、血脂等。单用阿司匹林（75~325 mg/d）或单用氯吡格雷（75 mg/d）可减少患者的严重血管事件。有症状的PAD患者在服用阿司匹林的同时加用低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）可减少主要肢体不良事件。证据等级：A，推荐强度：强。证据与说明：在DFU合并血管病变的治疗上，应采取内科-外科协同治疗及个体化的治疗原则。对此类患者，应首要积极控制血糖、血压、血脂等指标。强化血糖控制不仅有利于创面坏死感染的控制，还可以减缓糖尿病血管病变的进展［40］。若血管病变处于轻-中度时期，尚未达到手术治疗的标准，可遵循“早期、个体化、合理联合”的原则进行血管病变的治疗，并对糖尿病足创面进行换药处理。在血管病变的用药上应该尽量简单，如需联合用药则应遵循机制互补的原则，注意药物间的相互作用，并需注意监测患者的肝、肾、心、肺等器官功能。目前可选的药物有血管扩张药物如贝前列素钠、卡维地洛和奈必洛尔等［41-42］，抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等［43］，抗凝血药如低分子肝素、利伐沙班等［44］，可根据情况进行选择。对于确需手术治疗的患者，应根据患者的情况进行血运重建治疗方案的个体化选择。
6.2 血运重建治疗方案
推荐意见9：对DFU合并下肢血管病变的患者，应采用WIfI分级评估血运重建的益处。当血运重建获益为“极低”和“低”，或血运重建获益为“中等”且1年内截肢风险为“低”或“中等”时，可暂不考虑行血管外科治疗，只需进行创面换药或外科手术治疗；当血运重建获益为“中等”且1年内截肢风险为“高”，或血运重建获益为“高”时，首选血运重建治疗，在此基础上对创面进行外科处理（证据等级：A，推荐强度：强）。DFU合并下肢血管病变患者血运重建的时机至关重要。当确定患者需要血运重建治疗时，应尽快进行手术以恢复下肢远端血运（证据等级：A，推荐强度：强）。推荐意见10：球囊扩张术被推荐为糖尿病膝下动脉病变的首选治疗方法。传统球囊扩张后血管在弹性回缩的作用下会短期内再次狭窄，造成治疗效果不理想。而药物涂层球囊既可提高靶病变近远期通畅率，也能规避支架植入的潜在风险，是目前最常用的膝下动脉狭窄、闭塞的治疗方法，推荐将其作为一线治疗方式。证据等级：A，推荐强度：强。推荐意见11：对于血管腔内支架植入手术，目前对外周血管尤其是下肢血管提倡进行补救性支架植入，即在球囊扩张后残余狭窄>30%或出现限流性夹层时才植入支架，且应尽量避免在跨关节和重要分支血管处植入支架、尽量避免长段支架植入；在原支架闭塞或狭窄再次开通后，或存在血栓需植入支架时，可应用覆膜支架（证据等级：B，推荐强度：中）。腔内减容技术在治疗动脉闭塞病变时能将硬化、钙化的斑块从管腔中清除，具有球囊扩张和支架植入所不具备的独特优势，可将其作为二线治疗方案（证据等级：C，推荐强度：中）。推荐意见12：对于年轻、有长段动脉闭塞性病变、远端流出道条件较好、有良好手术耐受性的患者，旁路移植是更好的选择，行自体血管旁路移植术后的远期血管通畅率良好（证据等级：B，推荐强度：中）。推荐意见13：在严重下肢动脉闭塞病变患者中，若腔内治疗和旁路血管移植均存在手术禁忌证，深静脉-动脉化（deep venous arterialization，DVA）被视为保肢的最后可尝试手段。该技术为有足够腔内通路的患者提供了一种微创替代方法。证据等级：B，推荐强度：中。推荐意见14：血运重建的目标应该是优化足部的血流灌注，应通过客观的灌注测量来评估血运重建手术的效果。血运重建术应使足趾压力至少达到30 mmHg，或TcPO2达到30 mmHg才被认为有效（证据等级：D，推荐强度：中）。此外，在经皮DVA成功后，TcPO2逐渐上升。因此，血运重建术后TcPO2测量应该至少在手术1周后进行（证据等级：D，推荐强度：中）。证据与说明：对于下肢动脉病变的血管再通、重建治疗，血管外科医师更有经验。但是DFU合并下肢血管病变与单纯的下肢血管病变相比有其独特之处，比如病变可能为多水平面、长段血管狭窄甚至完全闭塞，或存在钙化严重、侧支循环形成差、多累及膝下小血管等特征［45］。这些特征致使下肢血管病变的外科干预难度增大、远期通畅率显著降低。但即使是这样，大多数的研究结果显示，行血运重建治疗后，DFU患者1年内溃疡愈合率>60%，肢体保存率为80%~85%［46］。因此DFU合并下肢血管病变的外科干预是非常必要的（图2）。
对DFU伴发危重肢体缺血患者，可选择的有效治疗方法并不多。有研究报道，通过DVA［47］、自体干细胞移植［48］、大网膜移植［49］、生物工程材料应用［50］等方法可以实现对下肢血管病变的有效治疗。这些治疗技术多数适用于单纯慢性下肢缺血，由于DFU合并下肢严重血管病变的患者全身和局部情况复杂，治疗时间有限，上述治疗方法的适用性及有效性仍需更多的临床探索。腔内治疗主要包括球囊扩张术、支架植入术、斑块旋切术、超声消融术、切割球囊成形术以及激光辅助血管成形术等，目前临床主要使用球囊扩张术和支架植入术。腔内治疗方式的主要优点有安全、微创、可重复和有效等，即使是手术失败还可以通过传统的旁路手术途径进行补救［51］。血管腔内治疗手术可以迅速改善缺血肢体血供，因此可以促进DFU愈合，提高肢体救治成功率。而且即使血管扩张后发生再狭窄也往往要经历一个较长的过程，此时缺血肢体侧支循环已经建立，所以此类手术在临床上得到广泛应用。传统的旁路手术治疗一般包括自体大隐静脉旁路术、人工血管旁路术和股深动脉成形术等。一般TASC分级为D级及不伴有手术高危因素的C级病变的患者才需要采用传统的旁路手术治疗，同时还需要考虑旁路手术的方式［52］。对于病变复杂、广泛的肢体动脉病变，可以通过多种方式联合的方案进行治疗。采用自体大隐静脉或人工血管作为旁路移植物对股动脉栓塞患者行膝以上股动脉旁路术时，二者术后5年通畅率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但当远端吻合口在膝关节以下时，前者术后5年通畅率明显高于后者［53］。DVA治疗是一种用于慢性严重肢体缺血患者的血运重建方式。DVA治疗常用于因晚期小动脉病变导致静息性疼痛或创面不愈的患者，此类患者通常已不具备肢体远端动脉再通或血管内动脉重建治疗的条件［46］。因此，在截肢是不可避免的情况下，DVA治疗被认为是挽救肢体的最后可尝试的手段。文献报道，开放性DVA的肢体保留率为25%~100%，经皮DVA的肢体保留率为60%~71%，混合DVA的肢体保留率为46%~69%。经皮DVA为有足够腔内通路的患者提供了一种微创选择［54］。由于很多因素会对血运重建效果产生影响，因此很多研究只能以提高DFU愈合率作为血运重建有效的重要结局指标。但通过单变量关联分析，当血运重建后的趾动脉压达到30 mmHg时，DFU患者创面愈合率提高25%［55-56］。TcPO2同样是监测血运重建是否有效的重要指标，但需要注意的是血运重建成功后TcPO2并不会立刻上升，而是在接下来的3~4周内逐渐升高。研究表明，血运重建成功1周后约38.5%的患者溃疡周围TcPO2≥30 mmHg，术后4周TcPO2≥30 mmHg的患者可增加到75%［57-58］。
6.3 糖尿病足创面外科治疗方案
推荐意见15：对于WIfI分级中糖尿病足创面分级或足感染分级在1级以上的，外科清创需作为首选，手术清创应不少于每周1次。对伴有脓肿、坏疽或坏死性筋膜炎的足感染应予以彻底清创，多次清创往往有利于创面愈合。证据等级：A，推荐强度：强。推荐意见16：NPWT适用于伴或不伴感染的DFU，尤其是WIfI分级为2、3级的创面。虽然NPWT的负压和引流作用可以去除创面渗出物和细菌，但必须与手术清创结合使用，不能单独使用。NPWT联合血管介入治疗DFU可以取得较好疗效。证据等级：A，推荐强度：强。推荐意见17：DFU合并下肢血管病变的患者虽然在前期已经行血管病变的治疗，但对于创面修复来说还是应尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题，皮片移植手术仍为首选。对特殊部位如关节、负重点可行中厚皮片移植，移植后结合负压固定可提高皮片成活率。证据等级：A，推荐强度：中。推荐意见18：对于有肌腱、骨质外露的DFU创面，若血管存在多发粥样硬化、闭塞，可使用抗生素骨水泥、胫骨横向骨搬移、NPWT等预处理，改善创面血运，待创面肉芽组织充分生长后再行皮瓣移植修复。还可以使用适当的真皮替代物暂时覆盖创面，达到抗感染、减少出血或促进组织再生的目的，然后进行皮片或皮瓣移植。证据等级：B，推荐强度：中。推荐意见19：若血管闭塞程度为轻度或中度，有肌腱、骨质外露的创面则可以使用局部皮瓣或游离皮瓣覆盖，提高创面愈合率及降低后期溃疡复发率。设计局部皮瓣时，尽量减少逆行皮瓣设计，以降低皮瓣坏死发生率。当创面复杂确实需要行皮瓣手术修复时，术前应行DSA检查明确血管情况。证据等级：B，推荐强度：强。推荐意见20：对于DFU合并下肢血管病变，如果任其发展，将会造成较高的截肢率。目前可以根据WIfI分级评估出患者截肢风险等级，当截肢风险为“高”，且进行血运重建治疗仍无法改善下肢血供，截肢则不可避免，须在保证创面愈合的基础上尽量保留患肢长度，减轻对患者心理、生活造成的不良影响（证据等级：B，推荐强度：强）。证据与说明：针对DFU合并下肢血管病变的患者，在血运改善的前提下需行进一步的创面治疗，DFU根据WIfI分级的不同，有不同的治疗方式（图3）。一般在DFU不合并感染的情况下，应予以减轻负重和换药处理，对于缺血等级在2、3级时可考虑行血运重建治疗。对于DFU合并感染的患者，在抗感染治疗的基础上评估下肢血管功能，缺血等级在2、3级时需积极行血运重建治疗，但要告知患者其1年以内截肢的风险是非常高的。对大部分糖尿病足创面可以通过外科清创达到去除腐肉、减轻感染、保留健康组织的目的，为创面修复创造机会。然而，当糖尿病足患者的创面或足感染评分为3分时，足趾或下肢截肢的风险非常高［59］。
外科清创。及时、有效的外科清创对促进后期创面愈合十分必要。手术清创过程中对坏死组织的识别和清除、对健康组织的保留和保护是决定清创效果的关键因素。清创可以去除坏死组织、减少创面细菌数量、降低局部压力、促进创面引流。外科清创分为手术清创、酶学清创、生物清创、超声清创等不同类型［60］，在这些方法中，手术清创最为快速、有效。NPWT。NPWT是一种无创的创面引流、闭合系统治疗技术，使用可控的局部负压来辅助治疗慢性和急性创面［61］。多个临床研究已经证实，与传统的清创、换药相比，NPWT通过引流创面过多的液体，可降低创面的水肿程度，减轻局部组织的毛细血管后负荷，减少创面细菌数量等［62］。负压在创面形成的剪切力，可导致细胞形变并在创面周围组织中形成低氧梯度，促进细胞的募集、增殖、分化，加速血管形成、肉芽组织增生及上皮细胞生长，利于创面愈合［63-64］。另外，NPWT可以有效减少DFU患者换药次数及缩短创基准备时间，具有固定术中移植物、控制创面渗出、阻隔术区以减少术后创面污染等作用［65］。NPWT与多种材料及药物联合应用于DFU的治疗也有较多报道，且效果显著［26，66］。抗生素骨水泥治疗。近几年，抗生素骨水泥在DFU治疗中应用较多，是骨水泥和抗生素的融合体，具有良好的抗感染能力和机械强度，塑形能力强，可填充糖尿病足创面空腔，局部释放高浓度抗生素，抑制细菌生物膜形成，且疗效不受局部缺血的影响［67］。抗生素骨水泥还可以与NPWT联合应用，提高治疗效率，缩短治疗时间，加快创面修复的进程［68-69］。胫骨横向骨搬移治疗。1976年苏联Ilizarov GA教授发明了下肢骨横向重塑治疗，并于1989年提出了“张力-应力法则”，即通过给予活体组织稳定、缓慢、持续的牵张应力，刺激该组织持续且活跃地生长及再生［70］。经过国内的技术改良和手术器械演变，下肢骨横向重塑治疗也演变为胫骨横向骨搬移治疗。国内多个临床研究表明，胫骨横向骨搬移治疗可以改善患肢踝肱指数、皮肤温度、皮肤感觉，刺激下肢的微循环再生，改善周围神经功能，控制局部感染，促进溃疡愈合并减少溃疡复发［71-72］。手术缝合。DFU经外科清创等治疗后创面肉芽组织生长、有新鲜出血、创面合拢后无明显张力且无死腔的情况下，可以行手术缝合直接封闭创面。若创面对合张力较大，还可使用皮肤牵张闭合器，间断调整牵张器张力并行换药处理，逐渐闭合创面［73-74］。真皮替代物移植。创面经有效清创，感染及坏死组织被完全清除后，皮肤缺损或有部分深部组织暴露时，可选择真皮替代物移植覆盖。目前已经有多种脱细胞及合成的真皮基质在临床应用。ADM是异体或异种ECM材料，能够促进细胞增殖、血管形成、基质沉积和再上皮化［75］。合成的真皮基质，例如美国食品药品监督管理局批准的产品Integra®和我国国家药品监督管理局批准的产品Lando®，均已在临床广泛应用并显示出良好的治疗效果。临床应用真皮替代物时，需根据下肢血管病变程度及重建情况、创面床准备及血运条件等综合判断，移植真皮替代物后行Ⅰ期或Ⅱ期表皮移植，亦可联合NPWT治疗。其他真皮生物制品，如PELNAC®、Dermagraft®和Apligraft®也被广泛用于此目的。近年来，随着功能性水凝胶材料［76］和三维打印技术［77］的发展，越来越多的创面用真皮替代物进入临床应用，其临床疗效值得重视和关注。游离皮片移植修复。创面基底经清创治疗后应尽早行手术封闭使其愈合，游离皮片移植修复是最简单的方式之一。由于皮片移植对创基有要求，且皮片移植后创面不耐磨损、磨损后易破溃，因此对于肉芽组织生长良好、无肌腱及骨质外露、非负重部位的糖尿病足创面才可优先考虑行游离皮片移植修复［78］。皮瓣移植修复。由于DFU合并下肢血管病变通常存在不同程度的血管硬化、闭塞，传统观念认为针对此类创面应优选皮片移植修复，不宜使用皮瓣移植修复。近年来也有研究证实，游离皮瓣可以改善局部血运，降低下肢截肢率及改善5年生存率，可以用于治疗轻度血管病变或已行血运重建手术的患者［79-80］。另外，局部皮瓣因具有破坏小、邻近受区、携带皮神经可加快建立感觉等优势，也常用于小范围DFU的修复［81-82］。截趾/肢术。糖尿病足足趾已完全坏死或伴有创面感染，会严重影响患者的生存质量，在趾/肢已丧失功能无保存价值或危及生命的情况下，可以选择截趾/肢术［83］。糖尿病足截肢平面与患肢皮肤及营养状况、动脉闭塞情况、神经病变情况、感染严重程度密切相关。应在术前详细评估、术中仔细探查的前提下，争取达到残端Ⅰ期术后愈合并尽可能保留患肢功能［84］。
7 总结
DFU合并下肢血管病变的患者病情进展快、临床结局差，即使得到规范治疗也可能面临截趾甚至截肢的结果。目前临床上对于DFU合并下肢血管病变的个体化诊疗尚显不足。针对糖尿病患者，应至少每年测量1次踝肱指数和TcPO2，以确定可能存在的血管病变，并预测疾病进展的风险。此外，DFU合并下肢血管病变的治疗应因人而异，建议行进一步的诊断评估、降低血管闭塞风险的药物治疗、创面和血管病变的手术治疗，并请血管外科等相关科室医师参与治疗。本共识为DFU合并下肢血管病变患者的个体化诊疗提供了一定的理论基础和合理的操作建议，目的是尽可能为所有患者提供最佳的循证治疗。随着理论知识的更新以及治疗理念和治疗方法的进步，相信在不久的将来DFU合并下肢血管病变的治疗还会有更多突破性的进展。最后，希望各位同道在使用本共识的过程中注意记录和发现新的问题，为本共识的不断修订和完善提供更多帮助。《糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识（2024版）》编写组顾问：付小兵（解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生研究中心）、夏照帆（海军军医大学第一附属医院烧伤外科）组长：胡大海（第一附属医院全军烧伤中心）、黄跃生（南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所）专家组成员（单位名称以拼音排序，姓名以姓氏笔画排序）：安徽医科大学第一附属医院烧伤科徐庆连，北京大学第一医院整形烧伤外科温冰，北京大学人民医院创伤骨科徐海林，大连医科大学附属第二医院骨外科楚同彬，东莞市人民医院烧伤整形外科周军利，福建医科大学附属协和医院烧伤与创面修复科陈昭宏，哈尔滨市第五医院烧伤科李宗瑜，海军军医大学第一附属医院烧伤外科王光毅、朱世辉、朱峰、唐洪泰，海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科潘云川，河北医科大学第三医院烧伤与创面修复中心张庆富，吉林大学第一医院烧伤外科于家傲，暨南大学附属广州市红十字会医院烧伤整形科李孝建，江南大学附属医院烧创伤诊疗中心吕国忠，解放军南部战区总医院整形外科程飚，解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部申传安，解放军总医院第一医学中心组织再生与创面修复科杨润功，解放军总医院组织再生与创面修复科，第一附属医院甲乳血管外科凌瑞，第一附属医院全军烧伤中心王洪涛、郑朝、官浩、胡大海，兰州大学第二附属医院烧伤整形与创面修复外科刘毅，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所罗高兴，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院整形外科张家平，南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心张红艳、郭光华、詹剑华，南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所黄跃生，南华大学附属第一医院烧伤整形与创面修复中心贾赤宇，南开大学附属医院（天津市第四医院）重症烧伤科冯世海，南通大学附属医院烧伤整形外科张逸，青海大学附属医院烧伤整形科晁生武，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）烧伤与创面修复外科王一兵，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科章一新，上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心牛轶雯、陆树良，上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科刘琰，深圳大学第一附属医院烧伤整形外科吴军，深圳市宝安区人民医院骨科潘晓华，首都医科大学北京积水潭医院烧伤科沈余明，首都医科大学附属北京儿童医院烧伤整形科齐鸿燕，四川大学华西医院整形外科/烧伤科陈俊杰，同济医学院附属梨园医院创面修复科李炳辉，温州医科大学附属第一医院创面修复与再生医学中心创面修复科陶克，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科王德运、刘淑华、谢卫国，新疆维吾尔自治区人民医院烧伤创面修复科刘小龙，浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科陈国贤、韩春茂，郑州市第一人民医院烧伤科夏成德，《中华烧伤与创面修复杂志》梁光萍，中南大学湘雅医院烧伤整形外科张丕红，中山大学附属第七医院烧伤整形科罗奇志，中山大学附属第一医院烧伤与创面修复科祁少海、刘旭盛，遵义医科大学附属医院烧伤整形外科王达利执笔组成员：王克甲（第一附属医院全军烧伤中心）、石文龙（第一附属医院甲乳血管外科），陶克（温州医科大学附属第一医院创面修复与再生医学中心创面修复科）文献整理组成员：沈括、王耘川（第一附属医院全军烧伤中心）方法学专家：夏结来（军事预防医学系军事卫生学教研室）证据评价组成员：胡大海（第一附属医院全军烧伤中心）、凌瑞（第一附属医院甲乳血管外科），黄跃生（南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所）秘书组：王克甲、郭凯（第一附属医院全军烧伤中心）
利益冲突声明
所有编写组成员均声明不存在利益冲突，无商业组织向本共识编写组支付费用。本共识制订过程中需要的资金均来自本文著录的基金项目，且推荐意见未受资助影响
参考文献略
相关文献（点击文章标题浏览全文）
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