提示：“三高”（血糖升高、血压升高、血脂升高）以及血尿酸升高的痛风和脂肪在肝脏或皮下堆积的脂肪肝与肥胖症是当今国人的头号健康杀手，患病率越来越高。仅用西药“高”能降下，但治标不治本，久用正气受损。同时用中药，而且是以中医中药为主，则标本兼治，病人可尽享天年。我传承室学术指导老师曾庆明教授在中医中药诊治这些疾病方面，经验丰富。兹摘数案每周一案刊出，抛砖引玉与同行交流，也略展中医之粹，与”三高“朋友分享。
一、病案简介
吉某，男，51岁，耐热不喜空调，体硕肚肥，精力过人，能吃会睡，几未生病。然年四十后仍肥，酒肉过食，夜宵不停，烟酒过嗜，运动太少，近三年每年体检或有轻度高脂血症、偶有空腹血糖受损、晨起或见血压升高至临界。身高180cm，体重95kg，精力与体力尚可。近因其父死于高血压病和高脂血症所引发的脑溢血，而来预防性诊疗。
一诊：2010年3月7日
嗳气，腹胀，大便日5～6行，不成形，气臭而粘，打饱膈，常矢气，公众场合常觉不雅。刻诊：脸色油滑，毛孔粗大，口臭喷人，从未关节痛；舌暗有瘀点、舌苔厚腻根浊腐、白中衬黄、舌下二根静脉深紫迂曲粗大，脉滑有力。实验检验提示：轻度高胆固醇和高甘油三脂血症，空腹血糖6.8mmol/L；餐后2小时血糖7.3mmol/L，血尿酸490umol/L，近查彩超：轻度脂肪肝，心电图正常。间服香砂养胃丸、六味地黄丸，无果。此西医代谢性综合征，中医乃长期食积不化而致痰瘀互结之证。宜先化其食积与痰浊，保和丸、枳术丸加减：
焦山楂30克 炒莱菔子30克 神曲15克 法夏10克 茯苓15克陈皮10克 连翘5克 炒枳实10克 炒白术30克 炒黄连3克 葛根花15克 砂仁3克（后下）
14剂。每剂煎2次，分匀，日3服。并嘱全程节肉食、少米饭，不饮酒、不吃夜宵，每天运动。
三诊：2010年4月2日
腹胀减，大便成形，不粘不臭，日2行，体重减轻2.5公斤。但仍要应酬，口臭和嗳气打饱膈减不足言，苔腻仍厚，脉象同前；空腹血糖6.0mmol/L，血压135/85mmHg。于3月21日二诊，电话嘱一诊方吃再服10剂。药后口臭和嗳气打饱膈也随而去，精力不减，睡眠特深。舌腻白中衬黄中根黄腻、舌下静脉仍紫曲增粗，脉弦滑；查血脂三项正常，尿酸401mmol/L，脂肪肝消失，体重降为92.5公斤，此显处痰瘀大去，而血中痰浊和瘀血未得尽化。当痰瘀并化，稍佐消食积、补脾气。保和丸、五积散、枳实丸加减：
炒山楂30克 炒莱菔子15克 神曲10克 法夏10克 茯苓10克陈皮10克 炒白术30克 桂枝10克 紫苏叶10克 当归10克 川芎10克 赤芍10克 丹参10克厚朴10克 苍术10克 干姜10克 枳实10克 炒黄连3克 炙甘草5克 生姜3片
10剂。每剂煎2次，分匀，早晚各服1次，中午服参苓白术胶囊。
四诊：2010年4月16日
口臭与嗳气打饱膈腹胀消失，大便成形，日1-2行，舌暗、舌根稍腻，舌瘀斑点及舌下二根静脉紫曲变淡，脉弦滑。效不易法。处汤、丸二方：
汤剂：三诊方合四君子汤，即去陈皮；加党参10克：10剂，煎服法同一诊。
丸剂：汤剂去党参；加生晒参10克,加莪术10克山药30克 炒扁豆15克 芡实15克 莲子肉15克 炒薏苡仁15克 葛根花10克 砂仁3克 青皮10克 肉豆蔻10克 肉苁蓉10克 制黄精15克
12剂,为蜜丸，每次8克，日3服。共服3个月。
2010年8月体检，血脂、血糖、血压、尿酸均正常，体重86公斤。胃口仍佳，二便正常，口臭等症状完全消失，舌苔根部微腻，舌斑消失，舌下二根静脉紫曲变淡变细。获临痊愈。
二、病案分析
本案乃因长期肥甘厚味，饮食不节，劳倦内伤致食积不化，痰瘀互结为标，气虚脾不健运为本之证。故治疗宜先化其食积与痰瘀，一诊保和丸、枳术丸加减，待痰瘀去其大半后，三诊在一诊基础上增补气健脾和化瘀之品，四诊守法续进，更增补气补阴之品，先汤后丸，以善其后。经过半年治疗，痰瘀去，脾运健，气阴得补，而收全功。
1、何以用保和丸？食积在当代甚为多见。不仅一餐未消下顿又来，而且酒肉肥甘占比太重，这与古人饥饱不定，伤脾而积之“积”病机相同，故治以消食。但古之人因脾虚而积者多，故健脾丸、枳实消痞丸、枳术丸用得多。而今人因多食而积者多，故一诊用专事消导的平和剂保和丸。主药是莱菔子，炒用有消食、化痰、下气、除胀、止痛、定喘、攻积之功，平和不燥烈，一物而七用，前四功相加有调畅胃肠气机之功，正好用在消除当今因营养过剩而致血脂、血糖过剩，以及脂肪肝和肥胖症上。朱丹溪谓“莱菔子治痰有穿墙倒壁之功”，对本案来说是言过其实，而张锡纯谓其“乃化气之品，非破气之物，盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末”，故有化气之功，对本案来说，可谓恰如其分。笔者体会，如若饭后服用，不特不伤气，而且能养气。本案本无明显脾虚脉证，无需大消大导，更不可恣意攻伐，故不宜枳实导滞丸、木香槟榔丸、中满分消丸等消破之剂，而宜保和丸之慢消缓导之药。此外，用本方还有两种考虑：一是本方含二陈汤，可化痰浊。二是加减余地大，如加白术恰是丹溪的另一首消导方“大安丸”，使消中兼补；再加枳实，则含《脾胃论》补脾消导的枳术丸（枳实一两，白术三两，荷叶烧饭），是补消两备；加黄连则兼清食积所化之热；加莪术则更增其化积之力；加葛根花、砂仁则能消化陈年酒伤。这几个加味在本案一至四诊中均已用到。
2、何以用五积散？原治外感风寒，内伤积冷。所谓“五积”者，乃寒、湿、气、血、痰之积也。本案体虽壮硕，但“耐热不喜空调”，乃寒湿体质可知；虽酒肉无度，但苔腻白中衬黄，亦说明脾胃寒湿为主，故用五积散（平胃散、二陈汤、四物汤去地黄、干姜、桔梗、厚朴、枳壳、麻黄、肉桂、生姜、怱白）取其平胃散、二陈汤为主，专主内伤生冷食积。原方桂枝合方中的甘草干姜汤，温化太阴阳气以助脾运。取方中当归、川芎、赤芍，乃大半个四物汤，恰可化瘀养血。诚为一首化食积、祛寒积、化湿气、透寒气之良方。本案用紫苏叶替换方中的麻黄，则健脾行气又辛香透寒外出太阳。加丹参，不仅“功同四物”，而且对心脑血管疾病血液“浓、粘、聚”倾向有较好的治疗作用，且与当归配伍有降低血脂和减轻动脉粥样硬化功能，与赤芍配伍有抗凝血与改变血液流变性作用，而与川芍、赤芍等配伍则有预防血栓形成的功效，是一味颇有前途的降脂药。三诊再合枳术丸之健脾消导，山楂，神曲，莱菔之消导，四诊再合四君子汤，以强化消导与补脾作用。法与证谋，方与法合，药统于方与法之下，故收捷效。
3、化痰与化瘀能降脂：对于既无气短乏力、纳少睡差、腰痠膝软、舌淡脉虚等三阴虚象，也无血脂、血糖、血压、尿酸明显升高、脂肪肝、肥胖症等代谢综合征所凭者，生活习惯、体质、病史和舌脉成为诊治关键。本案吃得多、动得少，想得多睡得少，这是形成代谢性综合症的生活方式。而体壮可攻，舌脉显示有痰有瘀。故立足化痰化瘀为治疗主线，贯穿全程。经治一二诊保和丸与枳术丸使食积兼痰浊大去，三诊后所留舌腻而紫暗，脉滑而偏胖，乃痰湿食积中夹着瘀血，治当化痰湿与化瘀血并举，前者用平胃散和二陈汤，后者用四物汤去地黄，这正是五积散的骨干部分。故三诊起用五积散，亦辨病机用方，治在太阴痰浊与行厥阴肝血，故取其效。
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物
内科：冠心病；肝硬化；哮喘、慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎、慢性肠炎、便秘、痛风、甲状腺疾病（结节、囊肿、甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎）、干燥综合征、脂肪肝。
妇科：不育、月经病、胎动不安、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌症、输卵管堵塞、乳腺增生、卵巢早衰、慢性妇科炎症、更年期诸证、痛经。
皮肤科：荨麻疹、湿疹、老年性皮肤瘙痒、青春痘、带状疱疹。
肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、良性肿瘤（包括各种息肉、囊肿、结节、肌瘤、纤维瘤等）
儿科：小儿厌食症、小儿感冒与小儿体质调理。
男科：不育症与前列腺增生症 。
老年病：老年脑病（含痴呆、脑萎缩、脑梗）、手足麻木、腿脚无力；
疼痛类疾病：头痛、肩、颈、腰、胃、腹、腿等疼痛，类风湿性关节炎。
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