难治的血管青斑样血管炎案
作者/河南洛阳何丽霞
D先生，29岁，2022年11月16日初诊。
体貌：体格中等，结实，肤白唇红。
主诉：四肢肘、膝关节以下多发网状青斑，按之疼痛四年。
现病史：四年前的冬天，患者因为“突发高热伴双上肢内侧剧烈疼痛、小指麻木”住院，诊断为“急性尺神经炎”，几天后四肢及躯干部出现多发网状青斑，后确诊为“网状青斑样血管炎”，几年来中西医多方治疗乏效。
刻下：双手皮肤干燥、脱屑、潮红，时起细小水疱，瘙痒，摸冷水加重；双手内侧感觉迟钝；肘、膝关节以下多发网状青斑，下肢为重，按之疼痛，触之凉；腹部亦有淡红色斑块儿，斑间杂有竖条状的萎缩性瘢痕。口苦，食欲一般，常有口疮，大便粘腻不爽，一天一次。既往慢性鼻窦炎史。
查体：唇暗红、干燥脱皮，舌暗红，苔黄厚腻，舌下瘀脉，脉弦滑。
2022/11/16留照
处方：甘草泻心汤合升麻鳖甲汤
甘草30克，黄芩15克，黄连5克，干姜9克，姜半夏15克，党参15克，大枣5个，当归20克，升麻15克，炙鳖甲15克。
14剂后，他的双手明显变得滋润，四肢青斑减少、疼痛减轻；后因感染新冠致病情反复，及受凉鼻塞严重，合方“麻黄附子细辛汤”7剂，病情得减轻，仍以一诊方间断服药共42剂，病情稳定后至2023年5月停药。
2023年10月8日，因受凉、久站后四肢多发网状青斑复发3天再诊，青斑按之疼痛；怕冷、鼻塞，打喷嚏后胸痛；脚凉，食欲一般，大便不成形，唇暗红干燥脱皮，手干燥蜕皮，舌暗红苔腻，舌下瘀脉，脉弦细，仍给予“甘草泻心汤合升麻鳖甲汤”1个月，诸症减轻。
11月17日，微信诉工作环境较冷，手脚冰凉，鼻塞喷嚏明显，打喷嚏后胸骨疼痛；手一接触铁管子感冰冷彻骨，受凉后四肢青斑加重，压痛明显；双手内侧感觉迟钝加重；双手干燥蜕皮，不痒。大便不成形，唇舌暗红，苔薄腻，换方“当归四逆加吴茱萸生姜汤合麻附辛汤”，中药免煎颗粒剂7剂：当归18克，桂枝18克，赤芍10克，白芍6克，通草6克，细辛9克，甘草9克，大枣10克，吴茱萸6克，生姜18克，麻黄10克，附片6克，1天服1剂，分2次温服。
2023/11/17留照
11月25日微信告知，上次的方见效最快，鼻塞明显减轻，打喷嚏后胸骨疼痛消失；手脚冷好转，双手变得红润，双手尺侧感觉迟钝有所改善，四肢青斑明显减少，压痛很轻微，大便已成形，舌红苔黄腻，上方续服14剂。
2023/11/25留照
12月17日微信：四肢仅有零星青斑，按之不痛；手脚冷好转，手内侧迟钝感减轻，大便成形，舌暗红苔腻，仍予“当归四逆加吴茱萸生姜汤合麻附辛汤”巩固。
按：
“网状青斑样血管炎”为现代难治性疾病，目前西医尚无良药。
初期以“甘草泻心汤合升麻鳖甲汤”获效，后因多种原因未能及时复诊而致病情迁延反复。
直到今年冬天，患者受凉后导致病情复发并加重：双手皮肤干燥脱屑、手脚冰凉、四肢肘膝关节以下青斑严重，为较典型的“当归四逆加吴茱萸生姜汤”方证，用之果得良效！。
患者慢性鼻窦炎史，怕冷，受凉鼻塞、胸骨疼痛，双手尺侧感觉迟钝为“麻黄附子细辛汤”方证，故合之。
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