腹诊《打开经方这扇门》
打开经方这扇门 稚童斋用经方 2024-04-09 11:22 北京
1．心下压痛，小陷胸汤。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(《伤寒论》第137条）
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)
2．心下满痛，宜大柴胡汤。
3．胸胁苦满，柴胡剂。
4．脐上压痛，膈下逐瘀汤；脐左压痛，桂枝茯苓丸；脐右压痛，当归芍药散；脐中压痛，当归芍药散；脐下压痛，下瘀血汤。
5．左少腹压痛，桃核承气汤。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(《伤寒论》第106条）
6．右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤；右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散。
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。(《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》)
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。(《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》)
7．耻骨上压痛，脉有力，抵当汤；耻骨上压痛，脉无力，大黄蜜虫丸。
大家了解脉诊后，下面开始讲腹诊。腹诊最重要的是用来诊断瘀血剂。
对于伤寒病来说，小腹胀就是有瘀血，又叫少腹满。桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，这些是《伤寒论》治疗瘀血的处方。
对于《金匮要略》来说，第一个特征就是口干，不欲饮，但欲漱水而不欲咽，通过临床验证，正确选择瘀血处方非常重要（图1-1)。
腹诊定瘀血。患者咳嗽时间长的，有瘀血；哮喘时间长的，有瘀血；荨麻疹、黄褐斑、牛皮癣，有瘀血。如果不能正确选择活血化瘀的处方，这些疾病是很难治愈的。我强调一下，血液病患者，特别是血小板减少的，不能做腹诊，避免在按压时，造成患者内脏大出血。肝癌患者也不腹诊，以防肝脏破裂。
瘀血是中医学的概念。脑梗死的患者不一定有瘀血，即使西医诊断为脑梗死，或诊断为动脉栓塞、静脉栓塞，如果腹诊没有压痛，就不要用瘀血剂，用了就错了，应该按照中医学的标准来进行治疗。
学习病脉证治时，大家一定要抛弃西医的固有观念，按照病脉证治的程序辨证处方，疗效就非常好。有一位学员，胃病十几年了，胃部难受，不想吃饭，身体消瘦，精神不振，脉无力，手脚凉，口苦，爱汗出，怕风怕冷，吃了凉东西难受，这是什么病？这是典型的厥阴病，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。患者晚上吃了一剂，第二天早上就见效，后坚持服用，直到痊愈。按照病脉证治的观点、方案，像这类的疑难病，选对处方后3天内就该见效了，如果没有见效，就是诊断错误。
但是绝对不能忘记瘀血，无论患者是什么病，特别是女性患者，80%以上都有瘀血，需要进行腹诊。
肚脐左侧有压痛，可以用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是治什么病的？大家看一下《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》就知道了，该方治的是出血，漏下不止，以活血化瘀法治疗出血是正治，是常规治疗，不是稀奇古怪的疗法，医圣年代就是这样治疗的。
张老师提问：肚脐右侧有压痛可以用当归芍药散，该方中哪一味药的比例是最高的？
学员回答：芍药。
张老师总结：回答正确。妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之，就是女性腹部不管啥病，都可以用当归芍药散。赵明锐老先生在《经方发挥》中也有记载，用桂枝茯苓丸合当归芍药散治疗多种妇科疾病。临床中很常见。
张老师提问：右少腹压痛脉有力，用大黄牡丹汤。在大家的印象中大黄牡丹汤是治疗什么病的？
学员回答：阑尾炎。
张老师总结：回答正确。如果你在临床上只将大黄牡丹汤用于治疗阑尾炎，不管急性也好，慢性也好，应用的机会会很少，可能一辈子也用不了几次，甚至一辈子都不用，但是通过腹诊定瘀血的方法，会经常用到这个方子。《皇汉医学》中大黄牡丹汤是治疗闭经最常用的处方，说明闭经的患者很多都有右下腹压痛。
下瘀血汤的煎药方法特殊，它不是用水煎药，而是用酒。大家看书要仔细，最起码每个字都要读一遍。如有的要用苦酒，苦酒就是米醋。肾气丸要用黄酒来送服。患者用黄酒可以去超市买，买质量好的。别买三五块钱一瓶的。另外，用黄酒之前应该先问一下患者，以前是否喝过酒，防止患者对酒精过敏，只要他以前喝过酒，稍用点黄酒不要紧。
张老师提问：抵当汤证患者精神状态怎么样？
学员回答：其人发狂。
张老师总结：桃核承气汤叫其人如狂，抵当汤则直接发狂了，这是有区别的。如狂就是脾气暴躁。以前我接诊过一个患者，女性，50多岁。她说："张大夫，我脾气可不好了，在单位跟领导、同事嚷，在家跟老公和孩子嚷，他们都不理我；乘公交车都能跟售票员、乘客嚷起来。自己控制不住脾气，走到哪儿嚷到哪儿。"这就是"如狂"，她不是真正的精神病，但也接近了，可以用桃核承气汤。患者服用以后，脾气就变好了，服用一两个月后，就像换了一个人，现在跟周围人的关系也缓和了。
患者的人际关系破裂，脾气暴躁是一种病态，但是患者不知道，以为自己是正常人，其实已经如狂了。到抵当汤，就直接狂了，一些精神病患者，已经不认识人了，见谁骂谁，见谁打谁，便是狂。
学员提问：老师，腹诊按压时用多大力呢？有的患者说按了以后不舒服。
张老师讲解：我也经常碰到这个问题，按了以后要问患者，是你本身的痛还是我按得痛，患者自己有感觉，他会明确告诉你的。这都是临床细节问题，很重要。这个问题很实际，你按下去之后可以问一下，是我按得痛，还是你本身就痛？患者是清楚的。另外，做腹诊的时候提前把指甲剪一剪，不要伤到患者。
腹诊源于《伤寒论》，经方中很多典型证候要根据腹诊明确诊断。腹诊的发扬光大是在日本，据统计日本关于腹诊内容的著作有100多部，但有很多内容相互矛盾。我前后看了几十部腹诊相关的著作，将书中内容总结整理后，摘选其中对临床最具指导意义的内容给大家详细讲解，以期抛砖引玉，共同提高。
腹诊在临床中不可或缺，是因为很多证候不经腹诊无法识别。一半以上的女性患者腹诊有问题，基本是瘀血导致的压痛。另外，皮肤病患者、精神病患者，很多时候也必须通过腹诊发现隐藏在背后的真相。忽略腹诊是目前中医临床一线的通病，应当引起重视。
肚脐部压痛用当归芍药散；肚脐左侧压痛用桂枝茯苓丸；肚脐右侧压痛用当归芍药散；肚脐下边的压痛用下瘀血汤；耻骨上压痛，脉有力的用抵当汤，脉无力的用大黄蜜虫丸。
现在临床发现好多人都爱上火，吃点辣椒，吃个羊肉串就上火了。此类人群可以用下瘀血汤，服用以后就不容易上火了。
左少腹压痛用桃核承气汤。桃核承气汤证患者，无论女性还是男性，有一个共同点：暴脾气，急脾气，翻脸不认人，其人如狂。服药后脾气好了，从原来的泼妇或怒哥变成一只小绵羊，然后家庭关系和谐。"其人如狂"，如狂的含义是患者发火的那一刻实际上是清醒的。他发火的对象，大多是对同事、邻居、公交车司机，但他不会去找警察，说明脑子还是清醒的。要到真狂的地步，那天王老子也不行，就要骂你、打你，那就叫"狂"，已经不由自主了，失控了。真狂的患者可以用抵当汤。这类患者一般有常人无法理解的癖好，如虐待狂等，首先考虑用抵当汤。右少腹的压痛，脉有力用大黄牡丹汤，脉无力用薏苡附子败酱散。
温经汤的腹诊压痛在肚脐一侧，如左侧腹直肌痉挛压痛。心下指的就是胃，胃部压痛用小陷胸汤。如果胃部既有压痛又胀，用大柴胡汤。"按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤"，大柴胡汤用后，"腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤"。临床中大承气汤证有很多，但大家几乎不用或者不敢用，总觉得吓人。其实你用的量小了，它也不吓人。另外，还与所用的大黄有关系，必须要用川大黄。其他地方种植的大黄，服用后仅腹痛却不上厕所，或者上厕所一直痛得不得了，用川大黄就没有这个弊端。胸胁苦满是指沿胸骨的下缘按压后的自觉症状，一般是左侧和右侧按压墨菲征压痛点，再往上稍微一顶，然后观察患者的表情。患者龇牙咧嘴的是胸胁苦满，患者笑呵呵的就是没有。
胸骨柄下面就是胃，经方称心下，按这个位置就是按心下；脐左、脐右就是肚脐左右侧大概两指的位置。按压时不要太用力，否则按哪儿都痛。另外，提前把指甲剪一剪，别扎到人家。需要注意，有些人是不能做腹诊的。之前跟诊的学员就看到了肝癌腹水，患者腹部特别大，做腹诊容易压迫肝脏；血小板减少患者也不能做腹诊，很可能出现内脏出血；还有卵巢癌的患者不能做腹诊。这些都是腹诊时需要注意的细节。
学会腹诊后，很多你以前治不了的病就会治了，很多不会用的方也会用了。如大黄牡丹汤，在临床很难用到。一般急性阑尾炎发作，人家直接叫救护车就走了，导致大黄牡丹汤很难派上用。现在你就知道了，只要右少腹有压痛且脉有力就可以用大黄牡丹汤。问诊时无证可辨的，患者自诉都挺好，结果一做腹诊按哪儿都痛，咱们就可以针对性用药了。
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