开阖枢理论首见于《黄帝内经》，是对三阴三阳气化功能及联系的形象概括和总结。三阳之开阖枢反映的是阳气的释放，三阴之开阖枢反映的是阴气的潜藏。“阳不入阴”是不寐的基本病机，三阴三阳之开阖枢的正常调节对阴阳协调运动起着重要作用。该文对六经开阖枢与营卫及失眠的关系进行探讨，以期为临床治疗失眠提供新的思路及参考。失眠的中医病因病机失眠又称为“不寐”“不得眠”“不得卧”等，《难经》中“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”首先出现不寐一词，但通常作为其他疾病的伴随症状。《灵枢·大惑论》有“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”的记载。张仲景从六经辨治失眠，认为其病机不外乎气血失调、阴阳失和，认为少阴、厥阴病引起失眠情况较多见，并在此基础上进行六经病的辨证治疗，如《伤寒论》载：“少阴病，得之二三日以上。心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”脏腑失和也被认为是导致失眠的常见病机，《三因极一病证方论》载：“忧伤肺者，心系急，上焦闭，荣卫不通，夜卧不安。”“补心肾虚……神志不宁，睡卧不安。”可见，失眠与心、肺、肾等脏腑关系密切。《医宗金鉴》载：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”由此可知，古代对于失眠病因病机的阐述不外是营卫阴阳不和、气血失调、脏腑受损等，但均是“阳不入阴”理论的继承与延续。从六经开阖枢理论论营卫
1.开与营卫运行 。 “夫开者，所以司动静之基”，太阳、太阴为开，是指经气向上、向外的运动状态。太阳为营卫之总司，营卫由太阳而入，太阳作为“门闩”，正常情况下应该处于“开”的状态，才能使体内营卫之气正常出入运行［1］。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营气运行于经脉中，卫气运行于经脉外，并在阴分阳分相互贯穿，如此像圆环般周而复始。卫气的循行以“外”为主，因此依赖太阳之“开”以确保卫气的正常运行，否则卫气郁闭不出，或致营卫不和，影响卫气由阳入阴，均可导致“目不瞑”［2］。太阴之气的正常运行可保证水谷精微的生成与输布。《灵枢·邪客》载：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”《灵枢·营卫生会》记载：“中焦亦并胃中……上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”营气的生成与运行均依赖太阴之气的正常推动。因此，太阳之“外门”与太阴之“内门”的正常开启、内外呼应是保证营卫生成及正常运行周身的前提条件。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”太阴脾经气化运动正常能保证水谷精微正常输布，保证营气生成。
2.阖系营卫生成。“阖者，所以执禁锢之权”，阖为在里、在内的形式，为病情持久、病邪入深的阶段。明·吴崑言：“阳明在里，受纳阳气谓之阖。”手足阳明之大肠经与胃经，其气皆降；两脏配合以受纳腐熟水谷，传导糟粕。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃……皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”胃通过消磨收纳食物化为水谷精微，为营卫之气的生成提供物质基础。《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也……故不得卧也。”阳明经当以降为顺，如若其气不降反升，上扰清窍，就会影响睡眠。
厥阴主阴血潜藏，“人卧则血归于肝”，厥阴闭藏的气化特征是肝藏血生理功能发挥的基础。《血证论·卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”肝血充足，魂可内守，故“魂归于肝而寐”。厥阴藏三阴之气，为阴气之极、两阴交尽，故厥阴的气化运动可推动阴气向阳气的转化。肝主疏泄，体现在肝对情绪的调控上，《黄帝内经》云：“若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”因此，肝失疏泄，气机升降功能异常，魂不内藏而扰神，也会导致失眠。
3.枢为营卫联系。“枢者，所以主转动之微”，枢能对人体进行整体调节，这种调节功能被总结为表里内外的调节、气血阴阳的变化等［3］。少阴少阳是阴阳相交的重要门户，少阳位于表里之间，维系着太阳、阳明气机的升降出入运动，故被喻为阳气之“枢”。若少阳经功能失常，两阳经之气失去维系，运行受阻，久之郁于本经，故有“凡郁结皆从少阳论治”之说［4］。少阴之经，其气机出入于太阴、厥阴经之间，维系两阴经的升降出入运动，故被喻为阴气之“枢”。少阴之气运动失常，太阴、厥阴经气机的转输运行失去维系与交流的通道，致营阴郁阻于脉内而不通。阳不入阴被认为是失眠的主要病机，枢机的正常运行在引阳入阴方面发挥着不可替代的作用。《灵枢·大惑论》载：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”卫气夜藏于阴，从少阴开始行于阴，少阴枢机不利，卫气失于潜藏，壅滞脉中，营卫之气循行失序而出现失眠。
病案举例
患者，男，46岁，2021年10月4日初诊。主诉：于1个多月前受凉后出现入睡困难，辗转数十分钟不可入眠，眠浅，多梦易醒。现症见：入睡时间明显延长，夜间无诱因惊醒3～4次，伴盗汗，晨起后感周身酸痛、头晕、乏力明显，午后上述症状可自行好转，未见视物旋转、恶心呕吐、心慌心悸等症状，小便正常，大便不成形，舌淡，苔厚腻，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（气虚湿阻）。予中药助眠汤加减：五味子20g，炒酸枣仁20g，首乌藤15g，当归20g，盐知母10g，醋延胡索12g，僵蚕15g，黄芪40g。5剂，每日1剂，水煎，早晚各服1次。10月12日患者复诊，诉服药后睡眠质量明显改善，夜醒次数减少，晨起无酸痛感，乏力明显好转，但入睡时间仍较长。在前方基础上，黄芪用量减半，去僵蚕、知母，5剂，每日1剂，水煎，早晚各服1次。后未再复诊。
按语：患者为中年男性，肾气渐衰，少阴枢机不利，阴阳失于维系，卫失潜藏，导致夜间易醒。助眠汤以炒酸枣仁为君药，内养营血可安神，外敛营阴止虚汗，为宁心安神、固虚敛汗之要药；五味子敛肺滋肾，敛汗止汗，故为臣药。炒酸枣仁、五味子味酸，均入厥阴为阖，内收外敛，用于治疗阴血不足引起的心神不宁等症。首乌藤、当归配伍，兼顾太少厥阴，调控阴气运行之通道，以助营阴之潜藏；盐知母味咸入少阴，调节少阴枢机，使卫气潜藏有时，三药共为佐药。醋延胡索、僵蚕为使药，延胡索理气止痛、活血散瘀，僵蚕祛风通络止痛。在养心安神的基础上，使用理气活血通络之品，可通营卫之道，使营卫进出自如，兼顾患者周身疼痛不适、乏力症状，并与当归、黄芪配伍，活血而不伤正，养血安神。全方开阖相伍，辅佐以枢，使营卫各司其职，引阳入阴，调整人体正常睡眠节律。
参考文献：
［1］刘斌江探析《伤寒杂病论》中不寐的辨证论治［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2013
［2］刘星，牛阳.再论三阴三阳开阖枢［J］.中华中医药杂志，2018，33（5）：1908-1910
［3］杨力.“开阖枢”理论及其应用［J］.云南中医杂志，1986，7（3）：1-4
［4］毕伟博，刘圣康，姜旻，等.开、阖、枢志要［J］.中华中医药杂志，2019，34（5）：1969-1974
以上内容节选自《中国民间疗法》2024年第32卷第5期杂志《基于六经开阖枢理论浅析失眠》一文。
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