关于早癌诊治的大框架，从第1次内镜筛查到治疗后的长期随访，我想应包含如下及部分内容（暂且只想到这么多了）：内镜基础（规范的摄图、活检、报告书写及质控）、诊断（包括性质分化、范围、深度、UL）、ER操作（适应症的把握、无瘤原则+en bloc、策略及手技，以及狭窄等并发症的控制）、病理评估（准确、规范的病理报告，eCura系统）、随访（生活方式调整、HP的根除、基因检测、内镜监测），早癌的学习就像是搭好框架后再往里面一个一个塞满东西。前面已经学习了食管早癌术后狭窄的预防及处理，今天学习胃早癌的ER适应症及治愈性评价eCura。
首先了解ER的”适应症“相关概念：绝对适应症：ER复发率与外科手术相似，且有长期随访证据；扩大适应症：从医生的角度认为可切除（ER复发率与手术相似），但目前复发转移的长期随访数据不足，所以ER作为肿瘤的研究性治疗；
相对适应症：病变应该外科手术切除，但患者有其他因素不能耐受或拒绝外科手术，且ER仍可能得到治愈性切除。
2021年日本胃肠内镜学会JGES和日本胃癌协会JGCA推出了最新第2版《早期胃癌EMR/ESD指南》，提出最新的ER适应症和相应的eCura治愈性评估系统，如下：
图1 ER适应症 第2版本已将“≤2cm UL0未分化”划到绝对适应症
图2 eCura可治愈性评估（eCuraA/B仍需符合HM0、VM0、Ly0、V0的条件）
注：如果sm由有未分化成分则为eCuraC2
图3 依据eCura的术后治疗/随访策略
依据eCura评价的具体ESD术后策略：
eCuraA：每年进行1-2次胃镜检查，检测异时癌，根除HP；
eCuraB：每年进行1-2次胃镜+B超/CT检查，根除HP；
eCuraC-1：可选择再次ESD、APC或者观察（考虑电刀对切缘的灼烧作用）；如果未追加治疗，需每6月进行仔细的内镜随访监测；
eCuraC-2：追加手术是标准治疗方法，原则上应建议追加手术；特殊患者（高龄、基础病多等）不能或外科手术风险较高时，可使用eCura系统评估LNM风险，并向患者充分说明淋巴结转移、局部复发、远处转移风险，以及复发时的根治困难及预后不良，由患方自行决定。
下面再看看eCura风险评估系统。对于eCuraC-2，考虑存在的LNM风险因此原则上均建议行外科手术，但该建议可能被过高推荐(eCuraC-2患者接受根治性手术的患者中仅5-10%发生LNM)，因此结合一项多中心回顾性研究结果，2017Waku Hatta等提出了简单的评分系统以决策ESD术后行为ESD术后风险评分系统eCura system，如下图所示：
图4 eCura风险评分系统 评分、分组、LNM、CSSeCura system评分算法：淋巴管浸润3分，肿瘤大小>30mm、VM1、V1、SM2各1分，未分化成分或UL1均0分。依据总得分分为3个LNM风险组：低（0-1分：2.5%风险）、中等（2-4分：6.7%），高（5-7分：22.7%）。这些组的癌症特异性生存率（CSS）有显著差异（5年分别为99.6%、96.0%和90.1%; P <0.001）。因此基于eCura system，对于低风险患者，无需额外治疗的ESD可能是可接受的选择（数据、建议仅供参考，个人理解：原则上必须首先建议手术，然后告知预估的LNM、CSS，在尽到充分告知义务后尊重患方意愿）。
引文：
[1] Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4-20.
[2] Hatta W, Gotoda T, Oyama T, et al. Correction: A Scoring System to Stratify Curability after Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer: ‘eCura system’. Am J Gastroenterol. 2019;114(12):1925-1926.
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