作者：董洪涛这是选择中医馆在公众号发布的第2195篇原创内容
胆胃不和是一种病机，从临床来看，越来越多的人出现了这种病机。我在《胆胃气逆越来越多见的原因分析》一文中分析了导致胆胃不和的多种病因，并认为：胆胃气逆，导致上实下虚，上热下寒。这样的病机临床最为多见。比如生活中多见的肥胖、心脏病、高血压、高血脂、高血糖、痛风、肝炎、胃炎、食管炎、胆囊炎、中风、肿瘤、不孕、慢性咽炎、咳嗽等等，多与胆胃气机上逆有关。由此说，要想有效治愈这些慢性疾病，就有必要调节胆胃气机平衡。我的临床体会是，这是治疗多种慢性疾病的一个捷径。再者，胆胃不和也一些消化道疾病的基本病机。此类病症往往病程长，且容易复发。如胆石症、胆囊炎、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡等。主要症状均有上腹痛、胀满、嗳气。
一、胆与胃的生理关系其一，胆胆为甲木，附于肝，内藏精汁，为中精之府，受肝之余气而化胆汁。即《脉经》所谓“肝之余气泄于胆，聚而成精。”并借肝之疏泄、胃之通降，以下输肠中，助胃以腐熟水谷，生化气血，滋养全身。故胆在生理状态时“其气本降”，病则上逆。其二，胃胃为戊土，主纳食，为传化之腑。腑以通为用，胃以降为顺。胃气能降，则饮食得以运化，精微可以濡养五脏六腑和四肢百骸，残渣则可通过二便排出。从生理来看，胆胃密切相关，共同起着调畅气机，协同消化的作用。其一，胃属阳明，胆属少阳，均属阳腑，同气相求。其二，同居中焦，中焦如沤，是气血营卫之发源地，中焦受少阴之胆气方能取汁化赤而为血。其三，胆胃皆以降为顺。胃气以降为和，除赖肺的肃降，还借胆之转枢，若胆失条达则浊阴不降。其四，胃属阳明，胆属少阳，两条经脉循于耳前在少腹交会。其五，由于经气的相互贯通，所以在生理上少阳、阳明相互维系。阳明胃气之敷布离不开少阳胆气的转枢，少阳胆气的转枢离不开阳明胃气的资助。其六，胆与胃，一是生机之源，一是后天之本。其七，胃喜温暖柔润，须赖少火之温煦；而少火之生发亦受胃气之资助。胆与胃相互促进，同气相求。“木生于水长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。就胆胃关系而言，即为“胃随胆升”，“胆随胃降”。若胆胃气机和畅，则平若权衡；如失其调和，同性相斥，则反若冰炭。
二、胆与胃的病理关系一方面，胆气不足则生机不旺，胃气不旺则化源不足。二者功能失调都会影响生命质量。另一方面，胆胃在病理上互相传变。胆气上逆则胃必反，胃失和降则胆必拂郁。其一，胆病及胃胆失通降，即会胆病及胃。古人谓“胆宜沉降”，即指胆火、胆汁宜降。若肝胆不疏，郁而化火，不得宣泄，则反逆犯胃，临证常见口苦、嘈杂、泛酸、暖气等；若兼有湿热，则兼见胁痛伴呕恶，甚则发热、黄疽等。民国大医唐容川指出：“胆中相火如不亢盛，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得以疏达，故水谷化；亢盛则清阳遏郁，脾胃不和”。以黄疸为例，清代大医叶天士在《临证指南医案》中指出：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，薰蒸遏郁，侵于肺，则身目俱黄”。论述了阳黄的发病病机，胆汁外溢与胃中浊气合并发致身目俱黄，胆胃同病是其根本。临床上许多肝胆湿热的病证如肝炎、胆囊炎、胆石症等的临床表现，即是胃脘胀满、恶心、呕吐等胃失和降的症状。胆胃也可同病，如胆汁反流性胃炎，即由于幽门功能失调，导致胆汁反流入胃引起的浅表性胃炎。
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其二，胃病及胆一方面，因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，使肝胆失于疏泄致病。另一方面，胃失和降，胃中郁火也可影响胆腑决断功能，使胆中相火上炎引起心烦、干呕、惊悸、眩晕等。正如清代大医黄元御在《素灵微蕴》中所说：“胃逆则甲木无下行之路，甲木化气于相火，相火上炎，是以胸膈烦热”；“以土虚胃逆，碍甲木下行之路，胃口痞塞，浊气不降”。以上均说明胃腑失于通降可以病及于胆。临床上胃病及胆的例子很多。比如，胃气虚则胆气无以泄，胃气热则胆气热，胃气滞则胆亦滞，胃气上逆胆气亦逆等。比较常见的是胃气不降，湿郁生热，壅阻滞留，气机不利而影响胆之疏泄；或因胃热移胆而致胃胆同病。临床可见脘胁胀痛、痞满、纳少、大便失常，或口苦咽干、目眩、头胀等。张景岳提出：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”现代临床发现部分十二指肠壶腹溃疡患者由于瘢痕收缩，可使胆汁流出不畅，瘀阻可形成胆囊炎、胆结石等。其三，胆胃同病可以说，胆胃在生理和病理上互相影响，最容易同时发作疾病。正如《灵枢·四时气篇》所云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”凡这类的疾病，我常称之为胆胃不和。胆与胃在病理状态下相干性的经典论述为：“邪在胆，逆在胃，胆溢则口苦，胃气上逆则呕苦汁”。从这句话中，我们可以得出如下结论：其一，邪在胆，证明胆病可能为原发，逆在胃，说明胃病可能为继发，即包含了先后顺序的胆胃同病；其二，仅有邪在胆，则只以口苦为表现。仅有逆在胃，则以呕吐为表现。倘若二者相干，则以呕苦为表现；其三，本句论述交代了胆胃同病，胆升太过，胃失和降的发病机理，也交代了相关的症状。由此可见。胆胃同病在发病机制上可以由胆及胃，亦可以由胃及胆，或是胆胃同时发病。有资料表明：胃病患者，经B超诊断兼有胆病者占35%；而胆病患者，经内镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病等胃病者占40%。一般认为，胆胃同时发病多与肝胆气郁，疏泄失利，脾失健运，胃气不和，湿浊中蕴有关；通降是胆与胃生理上的共同要求，通降一旦失司，就会成为胆胃同病的病理基础，从而表现为腹部胀满疼痛、胃脘灼热、嗳气吞酸、恶心欲吐等。三、胆胃不和的诊治从临床来看，胆胃不和的临床特点是，既有胆病，也有胃病。二者同时出现，但会出现或偏胃病，或偏胆病的情况。胆胃不和的辨证要点为：胃脘有不同程度的胀满，多数脘痛连胁引背，痞胀多于脘痛，口苦或呕吐苦水，嗳气嘈杂。从辨证来看，比较多见的或属胆胃气滞，或属肝胆湿热，或属肝胃不和。在此基础上，亦会兼有胃阴不足、气阴两虚、肝郁脾虚等。如何调节胆胃不和呢？我的思考是：其一，胆胃兼治，治胆莫忘和胃，和胃每兼利胆；其二，根据胆胃各自的病情轻重，而当有所偏重；其三，重在调畅气机，若兼见湿热内蕴、腑实偏盛者，则当配合清热利湿、通里攻下。主要治疗原则就是疏肝利胆，和胃降逆。一方面使胆汁排泄通畅；另一方面使脾胃肝胆气机升降复常。胆气利则胃亦和，胃气和而胆自利。所谓“利胆”，强调因势利导以调畅胆气。胆火当降，故当以促胆火下降为利胆的标准。我常选用大柴胡汤为主，此方最能利胆；所谓“和胃”，强调胃的通降及胆胃气机的和谐。我常选用温胆汤、半夏泻心汤之类的药方。从临床来看，我在治疗胆胃不和诸症时，常用大柴胡汤来疏降胆胃之气，兼调畅腑气。大柴胡汤主治少阳阳明合病，临床常用于治疗胃胀、胃痛、胆胀、胁痛等脾胃肝胆疾病。在此基础上，常会合用茵陈蒿汤来清化湿热。必要时亦可合用温胆汤。药用柴胡、黄芩、枳实、白芍、炙甘草、茵陈、栀子、制大黄、郁金、姜半夏等。
根据兼证可适当合方或加味。比如，兼疼痛加金铃子散；兼血瘀加失笑散；兼嘈杂泛酸水加左金丸、海螵蛸、煅瓦楞子；恶心加小半夏汤；胃病偏重合半夏泻心汤；中焦虚寒加理中汤；痰湿偏重合二陈汤；湿热明显加蒲公英、红藤、虎杖、竹茹，或合温胆汤；偏于寒湿合平胃散，或合香苏散；气虚脾弱合四君子汤或六君子汤；肝阴虚合一贯煎；胃阴虚合益胃汤，或加芦根、石斛、乌梅、麦冬；胆囊结石加金钱草、鸡内金；胆囊息肉加用乌梅、皂刺、威灵仙、薏仁、僵蚕……以上合方用药目的皆在于疏肝利胆、行气活血、和胃降逆，体现了胆胃同治的原则。四、胆汁反流性胃炎的治疗思路以胆汁反流性胃炎为例，此病主症为胃脘痛势急迫，灼痛为主；口干口苦；次症为喜冷饮；泛酸，嘈杂；烦躁，易怒；大便干结；舌脉：舌质红，苔薄黄；脉弦或弦数。从临床症状来分析，结合历代名家观点，我认为胆汁反流性胃炎的核心病机即是胆胃不和，兼有郁热。源于少阳枢机不利，胆火内郁，胃随胆逆，失于和降。胆属巽木，自有阴阳，交相为用。胆中有火，惟有阴气降之使下，则火不妄动。胆中有汁，惟有阳气升之使上，则汁不寒凝。胃属艮土，胃随胆降，枢机不利，胆火内郁，胃随胆逆，失于和降，故致胆胃郁热。病因多为感受外邪，情志不调，饮食不节，脾胃虚弱等所致；病位主要在胆与胃，与肝脾密切相关。针对此病，我常用胆胃不和的思路来诊治。用方以大柴胡汤为主，或合黄连温胆汤，或合清胃散，或合半夏泻心汤。我的经验是，治疗此病的主药是柴胡、黄芩、黄连、竹茹、白芍、枳实、郁金等。诸药合用能清热和胃、降逆止呕，柔肝养阴，疏肝理气，解郁止痛之功。进一步说，不管是何种疾病，只要有胆胃不和的病机，都可考虑运用胆胃同降理论，往往能取得满意疗效。
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