中医书友会第3769期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：这两个病案黄师都用了八味解郁汤，实际上是半夏厚朴汤和四逆散的合方，一则治疗慢性腹泻，一则治疗便秘。治疗这两个病人，黄师都是从方证体质入手，情志和胃肠功能紊乱有很大的关系。同时也说明治疗肠腑之病，调气很重要，泄泻或便秘都只是表象。（导读/依伊）
—本文约2300字，预计阅读6分钟—
跟黄煌老师抄方第 65 案- 普通变异性免疫缺陷病案 -记录/包斐丰 按语/黄煌黄某，女，29岁。身高152cm，体重42kg。2021年3月15日初诊。
- 病史
慢性腹泻14年。患者自高一开始，出现腹痛腹泻，剧烈时会出现全身痉挛，有低血钾、低血钙，病因不明，疑似诊断为伪膜性肠炎，中西药服用无数，甚至采用粪便移植治疗依然乏效。目前无痛腹泻一日4次以上，大便呈现水样泡沫，臭味重，怕热汗多，频发口溃，服用免疫抑制剂后，右侧下肢及腹股沟处皮肤出现湿疹样皮损，四肢时有麻木感，食欲睡眠好。轻度缺铁性贫血。
- 体征
体型中等偏瘦，肤白唇红，眨眼频繁，表情丰富；舌暗红，苔薄腻，脉细滑数，腹直肌紧张。处方黄芩汤。黄芩15g，生白芍15g，红枣20g，炙甘草10g。14剂。2021年3月29日二诊：服用黄芩汤后腹泻加重，晨起明显，并出现手足挛急、腹胀等低血钾现象，食欲好，咽喉异物感，经常清嗓子，手冷，腹肌紧张，叩之鼓音，月经量少。处方八味解郁汤加黄芩。柴胡15g，生白芍15g，枳壳15g，炙甘草15g，姜半夏15g，茯苓15g，紫苏梗15g，厚朴15g，黄芩15g。
2021年4月26日三诊：服药后腹泻次数减少，一日2～3次，腹直肌紧张减轻。
处方：原方去黄芩。服用3天停2天，15剂。
2021年5月24日四诊：腹泻减轻明显，溏软大便2次/日；咳嗽月余，晨起痰多；月经量少，2天即止，色淡清晰如水样。
处方：八味解郁汤加当归10g，川芎15g。15剂，服用3天停2天。
黄师按语慢性腹泻的病因错综复杂，本案患者腹泻历时14年，伴有身体消瘦、贫血状态，前医多定性为脾肾虚寒，用温补固涩类中药乏效。患者病情虽迁延日久，但望诊时双眼有神，肤白唇红，且表情、语速、脉象、腹诊等均提示非虚证。根据患者的食欲好、大便臭味、怕热汗出、唇红等表现从治病入手，方以治热利的黄芩汤无效，后转为调体，用调理情志常用方八味解郁汤而取效。本案提示临证切入点的把握很重要。临证实践91- 抑郁症患者的便秘案 –
作者/包斐丰
罗某，男，78岁。身高162cm，体重61kg。2012年12月25日初诊。
- 病史
便秘、入睡困难20年。患者20年来入睡慢，易早醒，长年服用安眠药，大便三四天一解，干结如栗，用开塞露通便。既往有扁桃体切除手术史，平素咽喉不适，时有阵发性咳嗽，少量白黏痰。小便尿无力，尿等待，夜尿2～3次；食欲一般，记忆力下降，手部轻颤，行走轻微晃动。2年前有股骨颈骨折病史，身体疾患多，听力下降，脾气暴躁，服用抗抑郁药物。
- 体征
中等偏瘦体型，表情不丰；舌胖大，苔薄，脉弦；腹肌紧张，心下振水音。处方柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，党参10g，桂枝15g，茯苓20g，生龙骨15g，生牡蛎15g，制大黄12g，干姜5g，红枣20g。14剂。2021年1月6日二诊：入睡困难略改善，便秘依然、四日一解，咽喉部不适感，腹肌紧张，无振水音。处方原方制大黄加量至15g，姜半夏加量至20g；加紫苏子30g，姜厚朴15g，14剂。2021年6月3日三诊：1月份中药服用后便秘无改善，且中药口感不好，遂停药。今日在家属的劝说下再诊，期望能缓解便秘症状。诉已经4天未大便，食欲一般，水多饮则胃胀感，5月份肠镜检查提示肠息肉多发。慢性咽炎，咽喉异物感，痰少难出，入睡慢。川字眉，表情少；舌暗红，苔白腻，脉沉；腹力中等，腹肌紧张，叩之鼔音。处方八味解郁汤合栀子厚朴汤。柴胡15g，生白芍60g，枳壳20g，甘草15g，姜半夏15g，厚朴30g，茯苓15g，紫苏梗15g，栀子15g。7剂。2021年6月10日四诊：服药后胃部胀满感减轻，大便通畅，每日一解，自觉此次中药服用舒适。原方14剂。2021年6月24日五诊：大便通畅，睡眠入睡慢好转，腹部鼔音减少。原方去栀子15g。14剂。临证体会八味解郁汤是黄师治疗情志病的高效验方之一，由《伤寒论》的四逆散与半夏厚朴汤两方合成，具有理气解郁的功效，临床适用于以四肢冷、咽喉有异物感、腹胀为特征的患者。本案患者的瘦长体型、表情少、食欲一般、抑郁病史均提示为柴胡体质。柴胡体质人情绪易紧张，肌肉多为坚紧，如本案患者的面部表情僵硬、腹肌紧张等。柴胡人容易在情绪影响下出现结肠蠕动失常或痉挛导致便秘，且用大黄类泻下药物疗效欠佳，故本案初用柴胡加龙骨牡蛎汤无效，而八味解郁汤中的四逆散正好能解除心理压力导致的胃肠功能紊乱。患者的扁桃体手术史及咽喉部症状、焦虑神情等表现为半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”证。黄师与笔者的医案，一则慢性腹泻；一则习惯性便秘，都用八味解郁汤而获效。由此可见，此方对胃肠道功能紊乱有双向调节的作用。
八味解郁汤的加减合方：
对里热明显、皮肤黏膜易出血者，加黄芩、红枣，寓合黄芩汤；对睡眠差、腹胀、腹部叩之有鼔音者，加栀子，寓合栀子厚朴汤；对伴有皮肤瘙痒者，加荆芥、防风；对失眠焦虑、胸闷烦躁、舌质红、苔黄腻者，合用八味除烦汤；对胃肠功能紊乱伴有心下振水音者，合用《外台》茯苓饮。
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