第三部分 经方大师带教录 （胡希恕主治、冯世伦等撰写） 治疗哮喘的经验 治哮不定用麻黄 却独崇大柴胡汤 刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者（例1)，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味。因而问之：“治喘为何不用麻黄？”胡老答曰：“因无麻黄证。”又问：“何为麻黄证？”胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。”当时急于获得答案的学生，不免感到遗憾，但庆幸的是，自此每逢星期天，胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验。治疗哮喘不用麻黄，而常用大柴胡汤的道理也就渐渐明白了。 从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳阳明合病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。《伤寒论》有喘而胸满者，用麻黄，腹满而喘者不用麻黄，须通腑实。有人观察了哮喘患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床治愈率从20%~30%提高到70%~80%。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的张景岳提出：“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。都在说哮喘以实证多见。又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。这便是胡老在治疗哮喘时，往往不用麻黄，而常用大柴胡汤加减的主要原因。当然不是说，对所有的哮喘都不用麻黄，当病证在太阳有麻黄的适应证时也要用麻黄，这里仍是强调必须辨方证。 哮喘病发虽在肺 痰饮瘀血为主因 元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明确指出了痰阻气机、肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这点上认识颇为一致。明代张景岳提出的“喘有宿根”这一观点也为后世所接受。 但有的哮喘患者在非发作期或长期发作后出现了一些虚损现象，可以说是久病伤肾，而就此把它当作形成哮喘的根本，这是不全面的。《证治准绳》说：“其元耗损，喘生于肾气上奔”。多是指肺气肿之属的气短、喘息，少见于喉中有痰鸣的哮喘。肾气上奔的哮喘，从理论上讲是有道理的，但临床上这种哮喘是少见的。如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。临床上哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。 一般认为，实证哮喘的“宿根”多是指痰饮实邪，胡老通过长期临床观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有过类似的描述。如《素问》“肝脉搏坚而长……当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”有似因瘀血在胸胁引发喘证。 现代病理研究也说明：在慢性气管炎（包括哮喘性支气管炎）末梢细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。 近代临床报道用地龙、瓦松、蛞蝓等治疗哮喘收到明显的疗效。这些单味药具有解痉、抗过敏作用，从中医药性来分析，这些药物都有活血祛瘀的作用，临床上用活血祛瘀的方法治疗哮喘多有良效。说明哮喘病人有瘀血里实的存在。 基于以上说明，胡老认为，哮喘的主因是痰饮、瘀血（宿根），诱因是外感、伤食、物理、化学、七情等其他刺激。当外邪侵袭人体及内在的因素刺激人体后，与体内的痰饮、瘀血相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而产生哮喘。即外邪引动内邪，外因引动内因而发病。当然也有单是瘀血，或单是痰饮阻肺而发病的情况。认识到这一病因病理，对于指导辨证治疗有重要意义。因此，以痰饮、瘀血为纲，则哮喘辨治明晰，今简述于下： (一）以痰饮为主因的哮喘证治 外邪内饮，为常见的一种证。若其人素有水饮、痰浊潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，缠逆于肺，则发为哮喘。即呈《伤寒论》所述“伤寒表不解，心下有水气”之证。治宜发汗解表，温化水饮。其中具体证治又分以下几种：. 1.射干麻黄汤方证 主症：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣。射干麻黄汤主之。口干、舌燥、心烦者，宜加生石膏。 2.小青龙汤方证 主症：恶寒，身痛，无汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰。小青龙汤主之。若见咽干、烦躁者，宜加生石膏。 3.葛根合小陷胸汤方证 主症：项背拘急，胸满闷或痛，发热恶寒而喘。葛根汤合小陷胸汤主之。若心烦明显者，亦宜加生石膏。 4.苓甘五味姜辛夏杏汤方证 主症：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和。苓甘五味姜辛夏杏汤主之。 5.麻黄附子细辛汤方证 主症：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细。麻黄附子细辛汤主之。 (二）以瘀血为主因的哮喘证治 原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患。具体常见方证如下： 1.大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证 主症：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。 2.大柴胡汤合桃核承气汤方证 主症：上证又见腹胀满，大便难通者。 以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒而无汗者，则宜用葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之；见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜用麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。 (三）痰饮、瘀血二因具备的哮喘证治 既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者（证见前），即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。 大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射干麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤三方合方主之。 以上各方证，若见口舌干燥或或烦躁者，均宜加生石膏。 哮喘治疗效卓著 辨方证上下工夫 胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里（赅半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡老特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。今谨按病例分析于下： 病例1 康某，男，36岁，中学教师，病案号143153。 初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗，迄今未愈。冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。 曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动脉体手术等疗法，皆无效果。又多处找名中医诊治，曾以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗七个多月，证有增无减，颇感精神痛苦，以至绝望。计划返故里等死。后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。 予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤： 柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。 二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。 三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。 按：本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不准确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。初诊时证的特点：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。 综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以祛瘀活血，因方药对证，故服之而收捷效。 徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药攻之，而以常药和之”。本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药攻之，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。临床屡用此方药皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。 病例2 王某，女，62岁，病案号18161。 初诊日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘已十余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺满哮鸣音，左肺散在湿啰音。 据证予射干麻黄汤加减： 射干三钱，麻黄三钱，桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，细辛三钱，五味子三钱，款冬花三钱，紫苑三钱，半夏三钱，杏仁三钱。 结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿啰音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。 按：本例为喘息性支气管炎，哮喘症久，但来诊时外邪明显，主症为喉中痰鸣，咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷。证属外邪内饮无疑，法宜发汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鸣，为射干麻黄汤方证，加减予之，故用之则验。 病例3 田某，女，20岁，本院学生，住院病案号00129。 初诊日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽五天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽。本次发作重而住院治疗，诊断为支气管哮喘。已服中药三剂未见效而请会诊。现在症状：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房楼三层，在一层即能闻其声，哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，喷嚏，胃口不好，厌食油腻，大便干少，膝肘关节痛，舌苔薄黄，脉细数，两肺满哮鸣音。 证属太阳阳明合病，予大柴胡汤、葛根汤、大青龙汤三方合方治之：（摘录者注：厌食油腻是否应为少阳？） 柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，黄芩三钱，酒大黄三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏三钱，麻黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，桂枝三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。 二诊1月16日：上药服一剂，哮喘平，声嘶哑也减，仍感胸闷气憋，咳吐白痰。易医开方： 旋覆花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，紫苑二钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱。 三诊1月17日：哮喘又作，喉中痰鸣，咳嗽吐白泡沫痰，声音嘶哑，自觉胸胁痛疼，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。 证仍属太阳阳明合病未解，予大柴胡合大青龙汤加减： 柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，半夏三钱，生姜三钱，大枣四枚，麻黄三钱，桂枝三钱，杏仁三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山栀三钱，厚朴三钱。 四诊1月21日：上药服三剂，喘平。昨天感受风寒，今早又感喉部发紧，轻度作喘，咳嗽吐白痰，两下肢起荨麻疹作痒，小便短赤，大便干，纳差，舌苔薄黄腻，脉细数。 刻下外邪盛，里热轻，故重在解表化饮，佐清里热，予小青龙汤加生石膏： 麻黄三钱，白芍三钱，桂枝二钱，半夏三钱，细辛二钱，炮姜二钱，五味子三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。 五诊1月22日：上药服一剂，咳喘皆平。改专方治荨麻疹，调理胃口，两日出院。 按：此患者始终有里实证，治疗只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药合适，还要进一步分辨。同时因不同的时期出现不同的变证、兼证，对此也必须选用相对应的方药，才能使药到病除。 分析本例，初见哮喘、胸满、不能平卧、大便干少等，此为里实热证。鼻塞声嘶、关节痛疼等为外寒在表，属太阳阳明合病，为大柴胡汤、大青龙汤、葛根汤三方合方的适应证，故用一剂，哮即平。 二诊时，他医开方，虽用宣肺化痰平喘之剂，因未治其里实，故哮喘发作又重。 三诊时，虽仍有外寒，但因关节痛疼等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应证，故加减服用三剂又使喘平。 四诊时，因新受风寒，尚挟里热，为小青龙汤加生石膏的适应证，故进一剂哮即平。 从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节痛者，合用葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。总之，治疗哮喘，表现的证不同，所用方药也就不同，方证对应，是见效的关键。 病例4 许某，女，30岁，住院病案号03965。 初诊日期1964年6月29日：咳喘气短已十余年，每至冬季病剧。近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚣尾一对、西洋参60多克，病情越来越重，故要求胡老会诊。现在症状：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰，时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫，难以行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背痛疼，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。 此属二阳合病，为大柴胡合桃核承气汤方证，予： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。 二会诊7月1日：上药服一剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。 三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减，昨晚月经来潮，本次提前十五日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏。仍宗前法加减： 柴胡四钱，白芍三钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱，瓜萎一两，生石膏二两。 四会诊7月4日：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑。仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，黄苓三钱，生姜三钱，大枣三枚，枳实三钱，麦冬四钱，瓜萎一两，大黄二钱，炙甘草二钱，竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生石膏二两。 五会诊7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增，唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养。 按：此哮喘病人，正气虚衰，同时有里实和外感表证，前医未先解表和治里实，而反用人参、蛤蚣先补其虚，使哮喘越来越重，以至大汗淋漓，卧床不起。表里皆实反补其里，犹如开门揖寇。正如徐灵胎所说：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”初会诊时，表证已渐消，而以里有痰热挟瘀血为主，为大柴胡合桃核承气汤的适应证，故进一剂而喘小平，大汗亦减。 三会诊时，里实去其大半，因大汗伤津、伤血，致使月经前期色淡，故加入生地、麦冬养血清热。此时扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪实者，务必先予驱邪为要。 病例5 王某，53岁，中学教师，病案号11188。 初诊日期1978年11月24日：哮喘三年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，经治疗两个多月缓解。今年八月，地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗，用抗生素、激素等，症状暂时缓解，但出院后不久又发如初。常服西药扑尔敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫花杜鹃片等，效果也不明显。现在症状：哮喘不能平卧，喉中痰鸣，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽则遗尿，口苦咽干，思饮，心下满闷，每天服紫花杜鹃九片、氨茶碱三片，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚腻，脉沉细弦，右寸浮。心律齐，心率96次/分，血压150/100mmHg，末梢血象检查：白细胞数10.4×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数1.122×10⁹/L，两肺满哮鸣音，西医诊断：支气管哮喘合并慢性支气管炎。 中医辨证：痰热挟瘀，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减： 柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，石苇五钱，白芍三钱，大黄一钱半，生姜三钱，桂枝二钱，桃仁三钱，大枣四枚，茯苓四钱，丹皮三钱。 复诊11月28日：服第一剂咳嗽减轻，服第二剂痰消尽，遗尿已，喘已不明显，上二层楼亦不感喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满消，仍口苦咽干，思饮，身冷，纳差，大便日二至四行，舌苔白，脉弦细，右寸浮。坐位听诊：两肺未闻哮鸣音，卧位可闻哮鸣音。血压150/100mmHg，末梢血象检查：白细胞数7.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数0.4×10⁹/L。上方加焦三仙各三钱。 三诊12月8日：喘平，大便日三至四行，上四层楼不感喘，但昨天又感胸闷，早起口苦，舌苔白腻根厚，脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150/100mmHg。上方去大黄，加熟地二钱。 四诊1979年4月12日：追访患者，自觉良好，与学生一起跑步也不喘，两肺听诊（ – )，卧位也未闻干湿性啰音及哮鸣音。血压140/100mmHg，血象检查：白细胞数0.77×10⁹/L,嗜酸性粒细胞计数0.154×10⁹/L。 按：一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性粒细胞升高，其升高可反映人体的过敏状态，本患者是过敏性支气管哮喘，前医中西医结合抗过敏（用扑尔敏、黄芩、胎盘等）治疗未见效，而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性粒细胞恢复正常。可见该方药有抗过敏作用。因此，在中西医结合治疗哮喘时，一定要重视辨方证，以利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。 病例6 唐某，女，40岁，病案号81486。 初诊日期1980年3月11日：自去年三月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病予服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。变态反应检查：对尘土、螨、花生、芝麻、大豆等八种物质过敏；血流变学检查：全血比黏度6.25mPa.s，血浆比黏度1.98，全血还原黏度11.17，红细胞电泳16.70/S，红细胞比容47%。免疫球蛋白检查：IgG.1.24g/L，IgA 1.10g/L，IgM 1.38g/L。血乙酰胆碱44.9μg%。西医诊断：支气管哮喘。 中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳化饮，予麻黄附子细辛汤： 麻黄二钱，制附子二钱，细辛二钱。 结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱，经服两月，喘平。复查血流变学：全血比黏度4.86mPa.s，血浆比黏度1.94，全血还原黏度9.74，红细胞电泳15.03/S，红细胞比容40%。免疫球蛋白：IgG 2.34g/L，IgA 0.99g/L，IgM 2.11g/L。血乙酰胆碱63.60μg%。访三年未见复发。 按：本例是虚寒性哮喘，前医误认为三阳合病，故服了38剂汤药而不见效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症，可知病在表。但有背恶寒、精神不佳、白天思睡，当知表不属太阳而应属少阴。又据脉沉弦细、喉中痰鸣、咳嗽吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻黄附子细辛汤的适应证，故谨守病机，治疗两月而喘告愈。 俗有“内科不治喘，治喘丢了脸”之说，是说哮喘病难治。但是中医各代仁人志士知难而上，不断总结治疗经验，使一个个哮喘难证不断被攻克。胡老正是“勤求古训，博采众方”，终生不辍。从以上六个病例可看出，治疗哮喘所用方药都是经方，用古方治今病疗效卓著。 哮喘症状复杂多变，虽治疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药，其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。胡老提出“辨方证是辨证的尖端”，正是其一生心血的总结。 肝炎肝硬化论治 胡希恕老中医，在二十世纪六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。 他治疗肝炎、肝硬化的特点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆，把其主要论治经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 利湿清热疏肝主退黄 (一）有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治阳黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈。法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。 (二）常见方证 急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，有许多适应治疗的方证，胡老常用以下两个方证： 1.大柴胡合茵陈蒿汤方证 主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。方药： 柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。 加减法：若上证又见心中懊憹、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。 2.柴胡茵陈五苓散方证 主症：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。方药用： 柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 (三）验案 例1 刘某，男，63岁，病案号17879。 初诊日期1965年3月1日：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219U/L(正常值100U/L),黄疸指数20U。 据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿一两，生姜三钱，大枣四枚。 结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。 例2 王某，男，25岁，病案号3343。 初诊日期1978年4月27日：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（+),下肢可凹性浮肿（++)。 实验室检查：GPT>600U/L，TTT 17U，TFT(+)，HBsAg 1:32。蛋白电泳：白蛋白46.4%，a13.48%，a28.7%，β14.9%，y26.7%。腹腔穿刺液：细胞总数310，WBC 280。超声波检查：肝肋下1.5cm。 证属肝气郁结、湿热内蕴，予大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药服七剂后，出现鼻血、心中烦热改用三黄泻心汤四剂。鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故予四逆散合当归芍药散加减。 服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗五个月余，查肝功正常，HBsAg1:16，蛋白电泳：白蛋白65%，a14.09%，a26.1%，β9.5%，y 15%。 按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至十月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例1所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。 疏肝祛瘀和胃使邪却 (一）有关无黄疸型慢性肝炎的论治 《灵枢.五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则犁节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。 基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。 (二）常见方证 无黄疸型肝炎的方证常见以下几个： 1.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。方药： 柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茵陈蒿八钱。 加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏一两半；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。 2.小柴胡当归芍药散茯苓饮方证 主症：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药： 柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 加减法：肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。 3.小柴胡丹参茵陈甘草汤方证 主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。方药： 柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。 加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。 4.四逆散合当归芍药散方证 主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。方药： 柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。 加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄蟅虫丸。 5.大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证 主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。方药： 柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。 加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。 (三）验案 例3 伊某，女，26岁，病案号04216。 初诊日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT 8U，TFT(++)，GPT 766 U/L(正常值100U/L)，HBsAg1:32。主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。 证属肝郁血虚、水饮停滞，治以疏肝理气、养血利水，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。 结果：上药服三剂，出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂。恶心腹胀消失，大便转常，再投以初诊时原方加减，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl:16。 例4 索某，男，25岁。病案号43609。 初诊日期1978年5月8日：自1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在300~600U/L，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT 600U/L以上，血清总胆红素161 umol/L，TTT 10U，TFT(+)，HBsAg 1:32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，治以疏肝祛瘀、清热利湿之法，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤： 柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GPT143U/L，TTT(-)，TFT(-)，血清总胆红素90μmol/L，HBsAg 1:32。但大便转溏，乏力腹胀明显。 说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用： 柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。 益气淡渗祛瘀保肝康 有关肝硬化、肝腹水的论治 《金匮要略·水气病》篇曰：“脉得诸沉，当责有水……肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”。揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芜花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。 (一）常见方证 1.茯苓饮合五苓散当归芍药散方证 主症：乏力，纳差，消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着，舌苔白少津，脉沉滑。方药： 茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱。 加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟椰三钱；纳差者，加砂仁三钱；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄蟅虫丸二钱，一日二次。 2.小柴胡茵陈五苓散方证 主症：口苦咽干，腹胀腹水，乏力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。方药： 柴胡五钱，党参三钱，桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱，猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。 加减法：胁痛明显者，加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；肝功不正常者，加丹参一两。 (二）验案 例5 费某，男，46岁，住院病案号92282。 初诊日期1965年8月20日：1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满，纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻血，舌苔白，脉沉弦滑。 证属血虚水盛、水郁久化热，治以养血利水，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻血未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散： 茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实夹杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水，以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。 从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥，除瘕，止烦满，益气。”有关茵陈蒿的功能、主治，《神农本草经》谓：“味苦平，主风寒湿热邪气，热结黄疸。”这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳌甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了《神农本草经》的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸，平，主心腹癥瘕，坚积，寒热，去痞。”“龟板，味咸，平，主漏下赤白，破癥瘕、痎疟。”其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标，如降GPT、降TFT等，用某药某方，胡老认为，无经验可循。有的药与中医辨证相抵，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辨证论治、辨方证是其根本。 刀子在说话摘自《〈伤寒论〉通俗讲话》中国中医药出版社出版 2024.3.18. #artContent h1#artContent p img#artContent table
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