原创 林佳明 中医林佳明女，73岁。主诉：气喘3年余2023年07月06日就诊。现病史：3年多前开始气喘，时伴胸闷，气不足，乏力，双下肢水肿，在我院住院治疗诊断：心衰，肺动脉高压，经治疗好转出院，出院后一直服中药治疗，症状好转。刻下：气喘，气不足，气不足以吸，乏力，无胸闷心悸，无栓下肢水肿，无鼻塞流涕，无怕冷，无口干口苦，纳可，二便调，寐可，舌质淡红，苔腻浊。中医辨证:太阴病，气虚宗气下陷。拟方:小破格救心汤，升陷汤加仙鹤草。蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 15g,党参 20g,酒萸肉 30g,茯苓 30g,白术 20g,黄芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鹤草 75g中药5付,每天一剂,水煎,口服2023-08-14二诊:上症无明显气喘，已无乏力。刻下：纳可，大便调，寐可，舌质淡，苔稍白腻。蒸附片 20g 先煮1小时,干姜 20g,党参 20g,酒萸肉 30g,茯苓 30g,白术 20g,黄芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鹤草 75g,菟丝子 15g,沙苑子 15g,炙淫羊藿 15g,炙甘草 30g中药5付,每天一剂,水煎,口服2023.10.21三诊:刻诊：目前症状好转，无气喘乏力，胸部稍闷，纳可，大便正常，睡眠可，舌质淡，苔稍白腻，脉沉细。处方：蒸附片 20g 先煮1小时,干姜 20g,党参 20g,酒萸肉 30g,茯苓 30g,白术 20g,黄芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鹤草 75g,菟丝子 15g,沙苑子 15g,炙淫羊藿 15g,炙甘草 30g中药7付,每天一剂,水煎,口服2024.01.20今日随访，诸证已，恢复正常。按语:气喘三年，求遍中医，得不到好的效果。从舌脉来看，那就是典型太阴病。六经辨证:太阴病，里虚寒。拟方:破格救心汤加升陷汤加减。
小破格救心汤扶阳固脱，敛汗生津。小破格中本应该使用的时生龙骨，生牡蛎来潜阳，在这里为了增强收敛的功效所以选择了煅龙骨、煅牡蛎。
山萸肉收敛固脱之要药，敛正气不敛邪气。
破格救心汤为李可老用于治疗急性心衰等心肾阳脱一首方。
本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤。
破格救心汤中组成如下：
制附子、干姜、炙甘草、红参、生山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生磁石。
在运用心衰垂危的时候，李可老先生，大剂破格救心汤回阳救逆。
附子30-200-300克，干60克，炙甘草60克，高丽参10-30克(加煎浓汁兑服)，山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克(分次冲服)
煎服方法:
病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂。
病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时，不分昼放，频频喂服1-3剂。
我在运用时改良了破格救心汤的剂量，称之为小破格救心汤，对于临床中出现阳虚，脱证，汗多，水肿，心衰，低血压，晕厥等方面取得良好的效果。
小破格汤常用剂量：蒸附子30g、干姜30g、炙甘草30-45g、人参/红参20g、山萸肉45g、生龙骨45g、生牡蛎45g、磁石30g、麝香0.2g
由于麝香比较贵，患者没有昏迷，意识障碍，心衰，急性卒中等危重情况一般都不用，只用前面的药往往也能收获良效。
引申慢性心衰思路，汲取前人的经验。体会如下:
（一）大补宗气是治疗慢性心衰的不弃之法心衰患者普遍存在气短、心悸，动则加重。严重的患者在就诊时常描述说，感觉心中提不上气，气欲断而不能续，心脏就要停跳一样，心中极度恐惧不安。传统的病机分析将二症分开来分析，多认为气短是肾不纳气，心悸系心气亏虚或水饮凌心。其实气短、心悸多同时存在，应为同一病机。宗气司呼吸以贯心脉，宗气亏虚不能司呼吸则气短，甚则提不上气，不能贯心脉则感心悸心慌。通过临床实践，我们发现从宗气下陷入手治疗心衰，效果快捷显著。心衰患者宗气亏虚的辨证要点是：气短喘息，心悸，甚则感到气欲断而不能续，心跳欲停。气短系患者诉提不上气，与胸闷为主有很大区别。只要有了这主症，临床上我们就选用《医学衷中参西录》升陷汤（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）为基本方。临床运用技巧：必加人参10g；黄芪宜重用，多用50～60g；升麻、柴胡宜轻，一般仅用3～5g；知母苦寒，易伤阳气，一般去掉。（二）温补肾阳是治疗慢性心衰的重要基石心衰以肾阳虚多见，多表现为面色黧黑、四肢不温，尤其以下肢不温、小便量少为主。具有这几个症状，则需温阳化气，宜用《伤寒论》真武汤（茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚）加减。临床运用技巧：去白芍，以其阴柔酸敛，不利于温阳。加干姜，以增强附子温阳作用。若有阳气不固，症见头汗出、心胸汗出、冷汗、喘甚，加煅牡蛎、煅龙骨、山茱萸各30g。心衰常见有舌干无苔一症，只要无其他阴虚火旺之佐证，仍从阳虚治疗。这种舌苔的形成，一是与利尿药的使用有关；二是系下焦阳虚，不能蒸腾气化，津液不得上承所致。心衰以肾阳虚为主，很少有以肾阴虚为主者，即使有之亦为阴阳两虚。如兼有心烦热、舌干红、喜冷饮者，则为阴阳两虚，改用全真一气汤（制附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝），或上方合用生脉散，加生姜皮、大腹皮、车前子、汉防己以利水。（三）健脾渗湿为消除水肿关键心衰常见四肢水肿、胃脘痞满、饱胀、不思饮食、大便溏泻，或一咳嗽大便即出，一小便大便即遗等症。若见之，则当健脾渗湿，在前两方合方中再加入茯苓30g，薏苡仁30g，即为参苓白术散意。临床用药技巧：茯苓、薏苡仁剂量要大，必配黄芪；四肢肿甚，加大腹皮、生姜皮；必佐理气，如陈皮、砂仁，可选1～2味，气行则水行；不可使用收涩药，以防阻碍气机。（四）温阳化气为消水化痰妙法心衰若见咳痰清稀，或如泡沫，则当为寒饮伏肺或水气射肺，治当以“温药和之”，方选苓桂术甘汤。临床使用技巧：佐干姜增强温阳作用；痰饮多，加细辛，少用止咳化痰药，重在温阳化饮。临床上，我常从以上四点入手辨证组方，常常获得非常满意的疗效，虽看起来极为平淡，实乃多年摸索所得。总而言之，心衰病位在心、肺、脾、肾，中医辨证用药尤以肺、肾为要。大凡喘、肿之症为心衰最突出表现，从肺、肾入手，喘平肿消，从脾、肺或心、脾入手，补肺健脾，或补益心气健脾。
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