▲傅晓芸，广东省名中医，南方医科大学第十附属医院（东莞市人民医院）主任中医师，全国第二批老中医药专家学术经验继承人，广东省名中医师承项目指导老师，在高血压病、高脂血症、脑血管意外、腰椎间盘突出症、颈椎病、面瘫、神经官能症等方面有较高的诊疗技术。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
吴某，女，时年55岁。2022年3月21日初诊。【发病过程】患者有脑梗塞、高血压病、高脂血症、更年期综合征病史，近1年多来反复感冒，畏寒畏风，头晕头痛，周身骨痛，心悸，胃胀，胃纳可，大便稀，日解2-3次，睡眠可，右手麻木，已绝经，潮热，盗汗，日夜尿多。舌淡红，苔薄白，脉细。【首诊证候】症见：患者反复感冒，畏寒畏风，头晕头痛1年半，伴周身骨痛，心悸，胃胀，胃纳可，大便稀，日解2-3次，睡眠可，右手麻木，潮热，盗汗，日夜尿多。舌淡红，苔薄白，脉细。【辨证论治】中医诊断：中风后遗症（脾肾阳虚）。西医诊断：脑梗死后遗症、高血压、更年期综合征。治法：健脾补肾，温阳散寒。处方：桂枝汤合四逆汤加减。黑附片（先煎）10克，干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，陈皮5克，肉苁蓉15克，补骨脂15克，山萸肉10克，金樱子15克，覆盆子15克。5剂，每天1剂，分早、晚两次温服。【随诊过程】二诊：2022年3月28日患者仍反复畏寒畏风，头晕，心悸，疲倦乏力，胃胀，胃纳可，大便稍稀，日解2-3次，睡眠一般，右手麻木，潮热，盗汗，日夜尿多。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，陈皮5克，肉豆蔻10g，补骨脂15克，山萸肉10克，金樱子15克，菟丝子15克，合欢皮20克。7剂，每天1剂，分早、晚两次温服。三诊：2022年4月11日患者睡眠好转，仍恶风，盗汗减少，双膝酸软。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，黄芪30克，陈皮5克，肉豆蔻10g，补骨脂15克，山萸肉10克，金樱子15克，菟丝子15克，防风10克，续断10克。7剂，每天1剂，分早、晚两次温服。四诊：2022年4月25日患者睡眠好转，仍恶风，盗汗减少，双膝酸软。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，黄芪30克，陈皮5克，肉豆蔻10g，补骨脂15克，山萸肉10克，金樱子15克，菟丝子15克，防风10克，续断10克。10剂，每天1剂，分早、晚两次温服。五诊：2022年7月18日患者睡眠好转，双膝酸软好转。舌淡红，苔薄白，脉细数。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，黄芪30克，陈皮5克，肉豆蔻10g，补骨脂15克，山萸肉10克，金樱子15克，菟丝子15克，防风10克，续断10克。7剂，每天1剂，分早、晚两次温服。六诊：2022年9月5日患者头痛好转，大便或稀烂，或成型，睡眠欠佳，仍盗汗。舌淡暗，苔白，脉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，黄芪30克，陈皮5克，肉豆蔻10g，补骨脂15克，菟丝子15克，续断10克，远志10克，煅龙骨（先煎）30克，煅牡蛎（先煎）30克。7剂，每天1剂，分早、晚两次温服。七诊：2022年9月19日患者畏寒好转，心悸减轻，胃纳可，大便通畅，睡眠好转，右手麻木，抽痛，双膝酸软等诸症好转，汗多。舌淡暗，苔薄白，脉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜10克，炙甘草8克，桂枝10克，白芍10克，大枣10克，党参30克，黄芪30克，陈皮5克，菟丝子15克，续断10克，远志10克，煅龙骨（先煎）30克，煅牡蛎（先煎）30克，浮小麦30克。7剂，每天1剂，分早、晚两次温服。并配合督灸加强温阳之功。诊后，患者各方面改善。
【按语】
本病案属于中医内科学“中风后遗症”的范畴。《伤寒论》“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”“下利、腹胀满、身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
本病案患者本例患者，反复感冒，畏寒畏风，头痛，汗出，此为太阳病，表证未解。下利伴腹胀满，是里有虚寒，寒凝气滞所致，周身骨痛是寒邪困表，表里同病先温里再解表，方用桂枝汤合四逆汤，调和营卫，温中散寒，表里同解。方中桂枝散风寒而温经通痹；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，与生姜为伍，又能和营卫，调诸药；黑顺片温阳通脉；干姜温中散寒，与附子合用，相得益彰，能增强回阳救逆之功；炙甘草调和诸药，避免辛燥伤阴。加补肾之药菟丝子、金樱子、山萸肉、续断，配以制远志、煅龙牡安神固肾，党参加强益气健脾之功。四逆汤为回阳救逆第一方，其温阳通脉之功对于脑梗死后遗症见畏寒、四肢拘急，手足厥冷，能起到温阳通脉之功。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：东莞市人民医院，医学指导：傅晓芸 主任中医师】
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