关键词：真武汤；桂枝茯苓丸；酸枣仁汤；水肿
病例实录
袁某，男，78岁。初诊日期：2012年9月25日。
主诉：胸闷气短间断发作20余年，加重3天。
现病史：患者于1992年出现胸痛，胸闷气短，于北京中国医学科学院阜外医院就诊，诊断为“肥厚性心肌病”，病情平稳后出院（具体治疗不详）。之后患者胸闷气短症状间断发作，多次于北医三院就诊。
3天前，患者出现胸闷气短症状加重，伴有咳嗽咳痰，色白，质粘，夜间不能平卧，双下肢水肿，就诊于我处。
刻下症：胸闷气短，咳嗽咳痰，色白，质粘，夜间不能平卧，夜间时有憋醒，无心前区疼痛，无恶心呕吐，无反酸烧心，双下肢中度水肿，纳差、眠差，脾气急，乏力，大便可，小便少。
查体：面色㿠白，精神萎靡，舌暗，苔白腻，脉沉。
既往史：2型糖尿病史15年，糖尿病肾病，慢性肾功能不全病史9年，口服药物控制，病情平稳。
查体：全血细胞分析：血红蛋白113.0 g/L，淋巴细胞比率16.9 %，红细胞压积34.10 %，单核细胞比率11.1%，生化：肌酸激酶357 U/L，血肌酐150umol/L，高敏C反应蛋白5.28 mg/L，血尿素氮10.24 mmol/L，球蛋白21.10g/L，血糖7.98mmol/L，总蛋白61.0g/L。心脏超声：节段性室壁运动异常；左心增大；二尖瓣返流（轻度）；左心功能减低。
西医诊断：1.肥厚性心肌病 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全。
方证辨证
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”关于真武汤，按《千金方》、《千金翼方》称作玄武汤，以守北方之玄武命方名，附子色黑，司肾水。又玄武乃北方阴精之宿，专司水神，用其治水故名之。结合《伤寒论》真武汤相关条文及笔者临床实践，笔者体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者症见面色㿠白，精神萎靡，夜间时有憋醒，双下肢中度水肿，苔白腻，脉沉。故本案患者方证辨证为真武汤证。
本案患者舌暗，结合《金匮要略》云：“血不利则为水”这一重要论点。故本案患者还符合桂枝茯苓丸方证。
诊断与治疗
诊断：胸痹 水肿 真武汤证 桂枝茯苓丸证。
治疗：方用真武汤合桂枝茯苓丸。
茯苓30g，白术15g，赤芍15g，白芍15g，附子10g (先煎1小时)，生姜6g，桂枝15g，桃仁10g，丹皮12g。
6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者胸闷气短较前明显好转，咳嗽咳痰次数明显减少，夜间可平卧，双下肢轻度水肿，纳可，眠差，脾气急，乏力，二便可。查体：P：72次/分，BP：142/78mmHg，双侧呼吸音清，双侧未闻及干湿啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
治疗：方用真武汤合桂枝茯苓丸合酸枣仁汤。
茯苓30g，白术15g，赤芍15g，白芍15g，生姜6g，附子10g (先煎1小时)，桂枝15g，桃仁10g，丹皮12g，酸枣仁30g，川芎15g，知母12g，炙甘草6g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
7剂后，患者诸症消失而顺利出院。
随访2个月，患者胸闷、气短、下肢水肿症状未见复发。
按语
肥厚性心肌病是心肌原发性病变，表现心肌异常肥厚，左心室不能舒张，原因不是高血压或主动脉瓣肥厚。心肌肥厚最常累及室间隔（非对称性室间隔肥厚），并有左室流出道阻塞。部分肥厚性心肌病患者可进展为心力衰竭。本案患者西医诊断当属肥厚性心肌病合并心力衰竭。笔者的体会是运用经方治疗疾病，不应局限于疾病的西医诊断，而应该注重方证辨证。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，又称夺命丹（见《妇人良方》），是张仲景辨治“妇人宿有癥病”的著名方，笔者体会到辨证使用桂枝茯苓丸既能治疗妇科疾病，又能治疗非妇科疾病，关键是要把握“瘀”这一基本病机。本案患者舌暗，提示有血瘀，加之《金匮要略》云：“血不利则为水”，故合用活血化瘀之桂枝茯苓丸（改作汤剂）。总之，四诊合参，患者证属阳虚水停，血瘀阻络，采用真武汤合桂枝茯苓丸治疗，方证合拍，故取佳效。
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