前言
近日，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织，北郭立新教授、北京协和医院肖新华教授牵头撰写的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》，同步发表于2024年2月《中华糖尿病杂志》《中华老年医学杂志》和《Aging Medicine》。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》是我国首部老年糖尿病指南，首次提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”，为临床医师提供了实用的、可操作的临床指导，对我国老年糖尿病患者全方位、全周期的规范化综合管理起到了极大的推动作用。
时隔三年，指南编委会及时对第一版指南进行了更新，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化，编写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》。新版指南延续了2021年版指南的主要宗旨、理念和策略，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，以期继续助力中国老年糖尿病患者的规范化管理及临床结局的改善。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》发表于《中华糖尿病杂志》
背景
截至2021年底，全国60周岁及以上老年人口2.67亿，占总人口的18.9%，其中65周岁及以上老年人口2.01亿，占总人口的14.2%。按照国际上对老年人定义，年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。
健康状态评估
新版指南延续2021版对老年糖尿病患者健康状态综合评估要求，应依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）3个等级，并依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。
血糖控制目标
制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比，并基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。建议以糖化血红蛋白和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标，同时关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。2024版指南延续了2021版指南关于老年糖尿病患者血糖控制目标和血糖波动控制目标，具体如下：
图1. 老年糖尿病患者的血糖控制目标
图2. 老年糖尿病患者的血糖波动控制目标
降糖治疗路径及降糖药物
1
药物治疗原则
（1）优先选择低血糖风险较低的药物；
（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；
（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；
（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；
（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。
其中（5）为2024版指南新增。
2
治疗路径图
非胰岛素治疗路径
2024版指南以是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）为分类，将老年2型糖尿病（T2DM）患者非胰岛素治疗路径分类制定。
-
不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图，延续2021版指南将二甲双胍（MET）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）列为老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。
-
合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图，一级推荐降糖药物除上述MET、DPP-4i、SGLT2i外，增加胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），即GLP-1RA 是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。
对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年糖尿病患者，可根据患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，参考如下对应的非胰岛素治疗路径图。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。
图3. 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
图4. 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
胰岛素治疗路径
老年糖尿病患者胰岛素治疗应强调“去强化”。对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年糖尿病患者，经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标时，应及时启动胰岛素治疗。胰岛素治疗和短期胰岛素治疗路径图如下：
图5. 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
图6. 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图
Group 3的患者
健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。
3
降糖药物
2024版指南继续将MET、DPP-4i、SGLT2i推荐为老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，将GLP-1RA推荐为对合并ASCVD或高危因素患者一级推荐降糖药物（对一般老年T2DM患者是二级推荐降糖药物）。
本版指南结合了近三年来新的药物、新的循证医学证据，主要围绕DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA等几类临床中常用的新型降糖药物进行了更新，部分更新内容如下。
DPP-4i
目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多数DPP‑4i为日制剂（维格列汀每日两次），曲格列汀为周制剂。2024版指南DPP-4i类别下更新加入首个且目前唯一国产原研DPP-4i瑞格列汀。DPP-4i类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者，为一级推荐降糖药物。
SGLT2i
我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。2024版指南SGLT2i类别下更新加入首个国产原研SGLT2i恒格列净。
恒格列净对老年患者有效且耐受性可，降糖机制并不依赖胰岛素，极少发生低血糖，具有减重作用（特别是减少内脏脂肪）以及明确的心血管及肾脏获益，且在老年和非老年患者中均一致，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，并且推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及慢性肾脏病的老年患者首选用药。
指南原文更新了近三年来恩格列净、达格列净等在肾脏结局研究和心衰人群获益研究结果，同时提到恒格列净在T2DM患者中开展的其对心功能及尿白蛋白影响的实效性研究正在进行中。
当以降糖为目的时，eGFR<45ml/min/1.73m2不建议使用达格列净、卡格列净、艾托格列净，eGFR<30ml/min/1.73m2不建议使用恩格列净、恒格列净。
当以非降糖为目的时，eGFR<25ml/min/1.73m2不建议起始使用达格列净；eGFR<20ml/min/1.73m2不建议起始使用恩格列净，若已经使用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需要肾脏替代治疗，不建议停用。
GLP-1RA
目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。2024版指南GLP-1RA类别下更新加入司美格鲁肽。
新增推荐GLP-1RA作为合并ASCVD或高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP-1RA。GLP-1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。推荐选择简便的、有降糖以外获益的GLP-1RA。考虑到GLP-1RA胃肠道不良反应，老年患者应用需要评估其潜在风险，权衡获益风险比。
胰岛素
2024版指南更新起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。
必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，提出的几点建议中，更新加入在无禁忌证的情况，也可考虑换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素或基础胰岛素联合DPP-4i。
糖尿病合并ASCVD或危险因素
2024版指南新增关于老年糖尿病合并ASCVD或高危因素时，应首选有ASCVD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。
糖尿病肾病
2024版指南更新老年糖尿病合并慢性肾脏病患者优先选用SGLT2i（解除原eGFR≥45ml/min/1.73m2限制），新增如不耐受或有禁忌，应用有肾脏保护作用证据的GLP-1RA。
新增推荐合并慢性肾脏病伴蛋白尿的老年糖尿病患者应用非甾体盐皮质受体阻滞剂非奈利酮，以延缓肾病进展。
糖尿病合并心力衰竭
SGLT2i降低HF患者HF住院风险，推荐合并HF的老年糖尿病患者优先选择该类降糖药物。（提升证据级别为A）
结语
上述为此次2024版指南新增和更新的部分主要内容。此版指南在基于最新循证证据的基础上，指导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，以期改善中国老年糖尿病患者的临床结局。
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参考文献：
国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189. DOI: 10.3760/cma. j.cn115791-20240112-00020
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