《金匮要略》第41讲2025.10.13日 【156】心伤者（内伤-血毒、水毒），其人劳倦（血虚、流动慢、不匀），即头面赤而下重（虚性代偿性高血压：上热下寒；手热脚凉；头重脚轻；面红耳赤，下肢痿废、沉重），心中痛而自烦，发热（血虚发热，上热下寒者宜温经汤），当脐跳（水毒，苓桂剂），其脉弦，此为心脏伤所致也。（心为君主，主火-热能；生、杀万物者火也，火之用在于温）心伤者即心脏受伤，为内伤，以水毒和血毒为甚。水毒上犯出现苓桂枣甘汤证，称神经官能症，中医范畴称为水气病，要用甘澜水煮药。其人劳倦，不仅有瘀血，且血液流动速度分布不均匀导致劳倦；即头面赤而下重，会面红耳赤、四肢无力、头重脚轻，血液都集中在头面部，造成颅内压升高，出现虚性代偿性高血压，头晕头胀头痛；下重，脚底沉重，无法走路，高血压、面涨红、头晕，随时可能发生斑块脱落；轻症是手热脚凉、头重脚轻更常见。可用温经汤、三黄泻心汤、苓桂术甘汤、真武汤都可以，温经汤（美手汤）引火下行更频繁更精准，尤其是有唇口干燥时。温经汤附带治疗女士痛经、不育等证，但它真正调整的是心伤，有瘀血且贫血，热与血上冲常用温经汤；三黄泻心汤也能起作用，更多是用附子泻心汤，也能调整上热下寒，但仍然有瘀血，会复发，用温经汤更准，心脏受伤的用方。水毒：水气上冲于心：苓桂枣甘汤：茯苓60g，大枣15个，桂枝20-25g，炙甘草15-20g。做甘澜水2000ml，煮茯苓煮去400ml入余药煮取600ml/3温服。苓桂术甘汤；茯苓45-60g，白术45g，桂枝20-25g，炙甘草15-20g。桂枝加桂汤：桂枝20g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣12个。真武汤：茯苓三两15-45g，白芍三两 15- 45g，生姜三两 15- 45g，白术二两 15-30g，附子一枚20-30g。血瘀：手有凉汗，宜温中：理中汤+生姜茯苓：红参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草15g，生姜15g，茯苓30g。待命：附子15g。茯苓四逆汤：附子15g，干姜15g，炙甘草15g，红参15g，茯苓20-45-60g。温经汤（调血；美手汤；唇口干、手干，上热；下寒：脚凉；亦可用于痛经，不孕；血瘀、贫血、不匀）：吴茱萸5-10-15g，半夏10g，麦冬30g，生姜10g，炙甘草10g，红参15g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，丹皮10g，阿胶10g。若只有面红耳赤：三黄泻心汤：黄芩10g，黄连10g，大黄10g。久沸水冲泡，频服，下止服。附子泻心汤（调气，上热下寒）：以附子15g煮汤汁冲服大黄10g，黄芩10g，黄连10g。当脐跳，其脉弦，是苓桂枣甘汤和桂枝加桂汤证，属于奔豚气，脉弦代表有水，沉潜水蓄，同时有脐跳，脐周跃跃欲试，用苓桂枣甘汤，桂枝加桂汤待命，此为心脏伤所致也。心脏只有自身温和，温煦长养，才能心肺和谐搭配；如心脏过热肺会痿掉，会咳嗽，治肺痿的麦门冬汤、竹叶石膏汤也只能是维持。心脏过强补水和降温只是扬汤止沸，就要控制心脏的热能，黄连解毒汤治疗肺结核，不是消炎，而是控制心脏的热度。黄连解毒汤（降心火，保肺-治肺结核）：黄连9-15g，黄芩6-10g，黄柏6-10g，栀子9-15g。【157】心死脏（脉-洪大而和缓为佳），浮之实如麻豆（脉沸腾之像，宜黄连解毒汤-同上），按之益躁疾者，死。（火之燥：自伤）心死脏，浮之实如麻豆浮之是浮取之，心死脏即心死之脉；按之益躁疾者，死，火之用在温而不在燥，燥烈是自取灭亡，容易导致心动过速，出现肺结核、干燥综合症等问题，最后多脏器衰竭，称为心死之象。心脏的脉象以宏大和缓为佳。浮之实如麻豆，按之益躁疾是太过了，是翻滚沸腾之脉，是死证，很容易心衰而走掉，黄连解毒汤快速介入，控制住心脏的热度。【158】邪哭使魂魄不安者（脏躁：甘麦大枣汤），血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏（心慌），合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行（多梦，浅睡眠：桂甘龙牡汤）。阴气衰者为癫（百合地黄汤），阳气衰者为狂（大承气汤；桃核承气汤；抵当汤）。还是心脏问题，心脏有中风、中寒，属外感，还有自伤，太嚣张了，血不足，贫血或更年期多脏器功能下降，新陈代谢放缓，精神状态不好，总想哭，就是魂魄不安，会害怕，叫作邪哭，莫名其妙的哭，使魂魄不安者，血气少故也，气虚血少津亏，心脏血少，脏燥之证，用甘麦大枣汤即可。甘麦大枣汤：炙甘草15g，大枣15个，浮小麦30-60g。可加：枸杞30g，酸枣仁30g，龙眼肉30g，远志10g，红参15g，桂枝15g。血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，血气少会影响心脏，心脏会虚掉，心气虚就容易害怕心慌，用甘麦大枣汤+桂枝，再加上龙眼肉、远志、酸枣仁、枸杞和红参。总想睡觉，不是但欲寐，加红参强心健脾，快速补气血，心气虚善畏用红参可缓解。梦远行而精神离散，魂魄妄行，能睡却多梦，睡眠浅，反复醒后不容易再睡，精神离散，魂魄妄行，用桂甘龙牡汤强心收敛魂魄，潜阳封髓使气血收敛固涩。如果没及时用桂甘龙骨汤，阳气津液挥霍掉，阴经的血液也会出问题。阴气衰者为癫，百合地黄汤证，想吃不能吃，想睡不能睡，坐卧不宁，有被迫害妄想综合症，因为缺血，用生地黄补血又活血，中阴者为癫；阳气衰者为狂，中阳者为狂，太热消耗掉所有气血津液，开始发疯的大承气汤证；两便不通，欲发疯，欲作狂，桃核承气汤证；再严重可能会用到抵当汤，不是血液问题，而是津液耗干。桂甘龙骨牡汤：桂枝15g，炙甘草30g，龙骨15g，牡蛎30g，茯苓60g/红参15g。阴气衰者为癫：百合地黄汤：百合30g，地黄30g/百合150g，地黄150g。阳气衰者为狂：大承气汤：酒大黄20g，炙枳实40g，炙厚朴40g，芒硝10g；桃核承气汤：桃仁20g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草10g，芒硝10g；抵当汤：酒大黄15g，桃仁15g，水蛭5g，牛虻5g 。【159】脾中风者，翕翕发热（加石膏），形如醉人（苓桂术甘汤+ 防己茯苓汤），腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。（脾寒：理中四逆辈）瞤是一直在抖，脾脏中风表现为翕翕发热，桂枝汤证，又出现了形如醉人，脸蛋红红的，晕眩，腹中烦重，说明脾有中风的外伤，同时有湿气，水和热结合就容易上奔，呈现为苓桂术甘汤证，有时还会加石膏，桂枝甘草，不仅强心还发汗。皮目瞤瞤而短气，皮肤、眼睛和四肢都在抖动，是水气病，防己茯苓汤主之。同时出现，苓桂术甘汤与防己茯苓汤合方使用，常加石膏以祛热。苓桂术甘汤（腹中烦重）：茯苓45-60g，白术45g，桂枝20-25g，炙甘草15-20g。防己茯苓汤（瞤瞤动）：防己15g，黄芪15g，茯苓30g，桂枝15g，炙甘草10g。苓桂术甘汤+防己茯苓汤：茯苓45-60g，白术45g，桂枝20-25g，炙甘草15-20g，防己15g，黄芪15g。（发热者：石膏15-30g）脾中寒，是太阴病，自利不渴者，理中四逆辈主之。附子理中汤：红参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草15g，附子15g。茯苓四逆汤：茯苓60g，附子15g+，干姜15g，炙甘草15g。吴茱萸汤：吴茱萸10-15g，生姜30g，大枣12个，红参15g。当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归15-30g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g， 细辛10g，通草10g，大枣25个，生姜30g，吴茱萸15-30g。【160】脾死脏（脉），浮之大坚（脉大、硬-不能吃饭，身上肿，无法平躺，整夜不睡；脉当不浮不沉，不数不迟，不软不硬，有和缓为常），按之如覆杯（脉无弹性），洁洁状如摇者（搏指之脉），死。（臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾中载中风，肾中风，中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也。）脾死脏，指脾死之脉，消化系统出现问题，立刻就会不行，有胃气则生，无胃气则死。没有胃气，脉象为浮之大坚，摸上去又大又硬，完全不能吃饭，会水肿，无法平躺，整宿不睡觉；按之如覆杯，脉象像杯子扣过来，摁着很硬，又大又硬整个浮起来，完全没有弹性，跳动有力，不和缓；洁洁状如摇者，脉好像要蹦起来，底下有搏止之象，脾死之脉。【161】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强（胃之功能所在，但能量不足），涩则小便数（胃气弱，上虚不治下），浮涩相搏（缺津少液），大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。趺阳脉代表胃脉，胃气应该温柔和缓为佳，现在浮而涩飘起来，有抵抗外邪的反应，但却浮而涩，即气虚血少津亏，胃气虚，没有足够的津液，浮则胃气强是想做这个事，涩则小便数，想做但没钱，津液全部漏掉，土能治水，胃气衰败就会小便数，就会津液流失。浮涩相搏责任与现在的实力相差悬殊，大便则坚，没有水就容易拔干，胃气虚就不能吃饭，胃肠道蠕动还慢，就会便秘；大便坚其脾为约，被约束了，胃是受纳之官，脾是仓廪之官，脾被约束了，用麻子仁丸慢慢地缓回来。麻子仁丸方：麻子仁二升【220g】，芍药半斤【120g】，枳实一斤【120g】，大黄一斤【240g】，厚朴一尺【30g】，杏仁一升【120g】。上六味，末之，炼蜜和丸梧桐子大，饮服十丸，日三，以知为度。蜂蜜与粉面的比例是1:1或1:1.5。麻子仁用量非常大，加入芍药以舒缓，枳实与芍药配合，一个舒缓一个撑开，使胃肠道舒展而不僵硬；麻子仁和杏仁都润肠，都是滋润型药材，枳实厚朴撑开，芍药使松弛杜绝腹痛，大黄向外推；又加入了重剂量的蜂蜜，占到30-40%，来滋养肠道菌群。蜜煎方与开塞露都能通便，蜜煎方不会形成依赖，蜂蜜可促益生菌发挥作用；开塞露会形成依赖，停了就犯。【162】肾著（着）之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（腰为肾之府，冷湿困腰，在肌为脾；肾脏-温煦长养-肾之阳，主骨骼）甘草干姜茯苓白术汤方：（肾着汤）甘草、白术各二两【10g】，干姜、茯苓各四两【20g】。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。甘姜苓术汤常称肾着汤。肾著之病，在工地上工作的人、农民或在地下室潮湿环境久住的人，总是一身汗，衣服会踏湿，靠自身逐渐烘干，再进入空调房或冷库，容易导致肾着病。身体沉重，腰中冷，腰总感觉似乎在泡在凉水里，这叫做腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，能吃能喝不受影响，这是病属下焦，下焦指肝肾，尤其是肾脏，负责整体温煦长养，全身的筋骨都受到影响，腰为肾之府，腰上如带着五千钱，非常痛苦。这种情况用肾着汤，而不用肾四味、腰四味、四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、破格救心汤、茯苓四逆汤等方剂来发汗温阳散寒，解决掉寒湿，是用高射炮打蚊子浪费。腰部问题是肌肉里有汗，会困锁肾脏，但没有达到肾脏的位置，是在外周，这时用甘草干姜要把里面的寒湿张到腰部皮表和肌肉上，再用白术和茯苓就可清除，搭配很巧妙。肾着汤适应证：肾着汤不只针对肾着病，尤其是前列腺不好的，如尿频、尿急、尿等待，尿等待用肾四味合并甘草干姜汤即可，再加上白术和茯苓会更快。针对男士前列腺、女士漏尿皆用肾着汤：重用茯苓和干姜。男士尿频尿急，尿等待；女士漏尿：肾四味+肾着汤：补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g。干姜20g，炙甘草10g，具有外张之热能；白术 10-15g，茯苓20-30g。因湿在腰，不在中焦。肾中风先解决中风问题，可以理解为外感少阴病中风，可用桂枝汤加炮附子，或桂枝汤加苓术附，通常中风热象会传变到半表半里，黄连阿胶汤证居多，针对心中烦悸、咽干口燥，无法安睡，要起床干活。肾中风：桂枝汤+附子：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣12个，附子15-30g。桂枝汤+白术茯苓附子：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣12个，白术20g，茯苓30g，附子15-30g。少阴热化证：黄连阿胶汤（失眠，整夜走动才舒服）：黄连20g，黄芩10g，白芍10g，阿胶15g，鸡子黄两个。肾中寒最初无汗可用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤；在后期，脾胃不太好，少阴与太阴同时中病，但欲寐脉微细，同时下利，白通汤主之，振奋发汗同时止泻；再严重会出现四逆汤、通脉四逆汤加人尿和猪胆汁证。肾中寒麻黄附子甘草汤：麻黄10g，附子15g，炙甘草10g。麻黄附子细辛汤：麻黄10g，附子15g，细辛10g。白通汤（少阴与太阴同时发病）：附子15g，干姜15g，葱白4茎。通脉四逆汤：附子30g+，干姜30g，炙甘草30g。通脉四逆汤+猪胆汁5-10ml，人尿50ml。【163】肾死脏（脉），浮之坚（硬），按之乱如转丸（若如铁疙瘩），益下入尺中者，死。肾死脏改为肾死之脉。肾脏衰竭之前的脉象是浮之坚，浮取非常坚硬，按之乱如转丸，按上去好像在按铁疙瘩上。益下入尺中者，死，寸关尺甚至尺之下都坚硬板结一块，就没救了。中间关脉但凡是还有一点胃气，抓紧时间用大乌头煎合并吴茱萸汤，治疗白汗出、胁痛里急，可喝当归生姜羊肉汤；或者抓紧时间用破格救心汤，尿毒症阶段，要用霹雳手段，但也不一定救得回。硬在寸：大乌头煎+吴茱萸汤：大乌头煎：乌头蜜：乌头100g，以水600ml煮取汤汁200ml去梓，入蜂蜜400ml煮取乌头蜜400ml，每次一小勺。吴茱萸汤：吴茱萸10-15g，生姜30g，大枣12个，红参15g。破格救心汤：附子30-200-300g，干姜60g，炙甘草60g，红参30-45g，山萸肉90-120g，龙骨30g，牡蛎30g，活磁石30g。当归生姜羊肉汤：当归20g，生姜25g，羊肉250g 。
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