《金匮要略》第48讲2025.11.10日复习茯苓饮：茯苓饮是虚中夹瘀。纯虚寒用理中汤，如果不能振奋，粘液分泌也不够多，可加山药；如果有水饮，可以加茯苓，理中汤加山药茯苓是我常用方剂。针对纯虚证，山药和茯苓有补益作用，虽茯苓本身不补，但它可清除多余的脏水。枳实与桂枝的比较：桂枝遇到不平事绕路走，如韩信般忍辱负重，使命必达，韩信将兵多多益善，这是桂枝的药性。枳实是梁山好汉，路见不平一声吼，排浊水，顶开管腔狭窄，撑开堵塞，眼里不揉沙子。茯苓饮是虚中夹瘀之证，不仅虚还有堵塞、积食和积饮，用后食欲大开，建议老年人适用理中汤时，可优先使用茯苓饮。老年人食欲不振虚胀，别只会用厚姜半甘参汤，茯苓饮非常适合老年人及脾胃虚弱长时间有积食现象者。茯苓饮可作为咳嗽痰饮病善后方之最佳选择。理中汤：红参-党参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草15g，/山药30，茯苓30，/ 枳实10g，陈皮15g，生姜15g。注：若有外邪，应先解表后攻里；若有外邪而里寒者时应先温里而后解表。【198】咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。（方见上）。饮脉多弦说明里有痰饮。如果浮而弦是柴胡桂枝汤证、柴胡葛根汤证或是小柴胡汤证。以方测证，用十枣汤就不是浮而弦，可能弦脉里偏于沉。有表证就会有浮脉，十枣汤证坚决不能有浮脉，如还有表证畏寒怕冷起烧，就不能用泻下之法的十枣汤。十枣汤证反推，脉象“其脉弦”应该是或“其脉沉弦”，“沉”字漏掉了。浮者宜汗解，表邪去后才能去里之邪，先表而后里，不二之法则，这是生理病理决定的。有外邪时，先解表后攻里。如果伴遂有里寒，应该先温里而后解表。用攻伐之法应先攻外，而要补时应先补自己人，要先温里才可解表散寒。十枣汤，芫花、甘遂和大戟都是泄水攻伐，力量峻猛，尤其是甘遂，甘者持久有耐力，又快又猛又持久，势大力猛，持续地大泄水，又配合甘甜的大枣，同时提供动能，防止伤害肠胃。十枣汤是清除痰饮不二之选。十枣汤两个特点：首先是位置偏高靠上，从胸、肺往下整体祛除痰饮。用一斤大枣久煮1-2小时，去滓后，放入芫花、甘遂和大戟各5克宽汤久煎，每次只喝几勺，不会出问题，有大枣护着胃液呢。其次非常平和，如果用原方的方法有些危险，如果采用胡希恕先生的方式，平安无比。十枣汤非常安全，祛除痰饮强而有力。如果不用，半年后还源源不断地生痰，原因是有里饮还没清理掉。十枣汤-朱雀汤（胸腔积水）：元花、甘遂、大戟各6g打粉，一大锅水煮一斤大枣，去核和皮胡希恕老师的用法：用一大锅水入半斤～一斤大枣煮1.5～2小时，去皮、核，剩枣汤入三药各6g，煮上15分钟，二～三小时喝一勺，若即拉又吐当天止服，到第二天早上再吃，直到二便通，止后服。善后：糜粥自养-好消化的食物：小米粥、蔬菜、海参、蛋黄……。北方：玄武汤（真武汤-附子剂）；南方：朱雀汤（十枣汤）；西方：白虎（石膏剂）；东方：青龙（麻黄剂）。【199】夫有支饮家（咳不得卧，受寒即咳，头疼头晕，眼晴突出-眼压高，眼肿），咳烦（咳痰不止），胸中痛者（倒不上气，痰饮不断，胸内压增高，应除板油当中的痰饮，清痰带泡沫，有时会夹着黄痰-热，二便不利，大量体液通过口鼻吐出体外），不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。（方见上）。“夫有支饮家”，一直咳嗽有支饮称为支饮家，无法正常平卧休息。“咳烦”持续咳会导致人情绪烦躁，不用百日咳或咳一年，只连续咳嗽两周都会感觉脑仁生疼。久咳第一是头疼头晕，第二是眼压高，感觉眼珠要蹦出来。这是支饮家，一动症状就会加重，动作和言语都受限，属于内伤，这样自然会烦躁。“眼睛突出”原文中没有写，我们要添加补充上，连续咳嗽一个月以上会导致眼压升高。“胸中痛”第一代表倒不上气，第二是痰饮不绝，连续吐痰，痰饮无限，每天早晨眼睛肿胀，且会出现眼袋，咳嗽重，眼睛如金鱼眼，痰多不断吐痰，一般是十枣汤证。十枣汤消除板油位置痰饮及胸水，还有甘遂半夏汤也是清除板油位置水饮。“不卒死”是不会立刻发生危险。“至一百日或一岁，宜十枣汤”，指长期慢性咳嗽，且有大量水毒上犯，不停地排痰，咳痰不止，“咳烦”王老师标记为“咳痰不止”，此为水毒，板油处向上压迫，会辰起脸肿、眼睛胀，如用茯苓饮，水毒能减轻但不治愈；用理中汤或升陷汤或玉屏风散提气补气，能让体质好一点。说明不是外感，也不是普通的正气虚，而是邪太盛，慢性病通常都有内伤的根儿，怪病当则痰和水。用药不针对板油就不好使。针对板油较轻的是已椒苈黄丸，肠间沥沥有声、口干舌燥；如果胸中痛不是肠间有水，就用祛除胸水的十枣汤。再往上走是葶苈大枣泻肺汤，被称为小号火凤凰，用的枣也不少。还有紫苏子、葶苈子、白芥子加大量的枣，15-20枚，即三子养亲汤也可泄掉肺中水，可用于无表证无外感症状时。用完葶苈大枣泻肺汤不好使，再重拳出击，用十枣汤治久咳。己椒苈黄丸：防己15-30g，椒目15g，葶苈子15g，大黄√5-10g，纯蜜100ml，芒硝5g。十枣汤：（同上）。葶苈子大枣泻肺汤（小号的“十枣汤”）：葶苈子10g，大枣12个。三子养亲汤：葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子10g，（ 大枣12个 ）/ 玉屏风散：黄芪30g，白术20g，炙甘草10g。 甘遂半夏汤：甘遂3-5g，半夏 15g，白芍5-10g，炙甘草5g，纯蜜100ml。【200】久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。“久咳数岁，其脉弱者，可治”，已咳嗽多年，体质较虚弱，外在表现及脉象都弱，这才是对的，为可治。“实大数者，死”，如果脉象是实大而数，就是死证。之所以从脉象上讲，因症状代表现在，脉象代表未来。“其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”，脉虚就是正气不足，但邪气也不盛，都僵在那，“必苦冒”代表胃气不足，有水饮，胃中停水就会其人如冒状，泽泻汤主之，泽泻重用60-120克，白术用生白术，重用30-60克。原方泽泻四两用60克，白术二两用30克。泽泻重用到120克并不是我的经验，而是很多老前辈都这样用，效果很好，且发表在各种医学刊物上。苦冒没有心悸就不可能用苓桂术甘汤，如果气上冲心、有心悸，同时苦冒，用苓桂术甘汤；没有心慌心悸气上冲，纯粹只苦冒，也没有头疼吐清涎的吴茱萸汤证，泽泻汤主之。苓桂术甘汤（气上冲，心慌心悸，头晕）：茯苓60g，白术30g，桂枝25g，炙甘草15g。吴茱萸汤（头晕吐涎沫）：吴茱萸10-15g，生姜30g，大枣12个，人参15g。【201】咳逆，倚息不得卧（不能平躺，能卧和半躺着），（无汗而喘，脉浮者）小青龙汤主之。（方见上文肺痈中）。“咳逆，倚息不得卧”脉浮者，小青龙汤主之，如果没有脉浮而无汗，畏寒怕冷，也可用十枣汤。经文过简，如果纯粹只是“咳逆，倚息不得卧”就用小青龙汤常常会治错，表述不全，太简略容易让人误解，我们应该适当补充，添加为“咳逆，倚息不得卧，脉浮而无汗，恶寒者，小青龙汤主之”。“倚息不得卧”指倚着桌子、茶几等，能俯而不能仰，不能够平躺，可以趴着或者坐着睡。小青龙汤：麻黄15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，干姜15g，五味子10-15g，半夏15-20g。外感时经常用小青龙汤或小青龙汤反佐石膏，看是否有烦躁内热，吐出痰如果白里面夹点黄，可加石膏或栀子，用于久咳化热出现炎症，这是外感初期阶段，非内伤。如果已经持续三年则更多是内伤。若烦而发热者：小青龙汤+石膏30g / 栀子15-30g。【202】青龙汤下已，多唾（多汗，多尿）口燥，寸脉沉（头面、胸的津液不足），尺脉微（津液不多），手足厥逆（因发汗太多），气从小腹上冲胸咽（寒饮），手足痹（麻木；无血液濡养），其面翕热如醉状，因复下流阴股（阴囊潮湿、湿肿），小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤（苓桂姜甘汤，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤），治其气冲（因发汗过多）。这句话很重要，实际就是气上冲。气上冲是因为发汗过多，“青龙汤下已，多唾口燥”，青龙汤喝下去了，多唾还多汗，人会暴汗暴尿，如尿崩似的，细辛会让人尿多；麻桂芍甘又打开毛孔，解肌后，汗尿痰都会多，“多唾口燥”大家可标注为“多吐多汗多尿而口燥”。出汗太多，底下相对没有出那么多汗，就开始气上冲，才会出现“寸脉沉”，沉代表气血在此位置是空虚的，是不够的，寸脉代表胸及头面，在寸脉及寸以上全都是沉的，摸不到。“尺脉微”代表尿太多，把津液都排出去了，好水不多就会“手足厥逆”即手脚冰凉，皆因发汗过多、吐痰过多、利尿过多。“气从小腹上冲胸咽”小腹指脐下位置，少腹位置有寒饮，整个躯干部的汗及脏水全部出去了，是病也了，钱也没了，人也没了，底下没有发汗过多，就会直接气上冲于胸咽。如果只上冲于脐下，欲作奔豚脐下悸，应该用苓桂枣甘汤进行第一步拦截；如果已经进入胃部，胃有停水，用苓桂姜甘汤拦截；若进入到胃及胃稍靠上的位置，出现晃荡重度眩晕，用苓桂术甘汤第三步拦截。这样就很难出现苓桂味甘汤证，即使出现也不会太严重。现在是气从小腹直冲胸咽，从脐下上至胃、胸、肺、咽喉一路攻城略地，没有用上述三道拦截，以致出现“手足痹”，手足麻痹，因没有气血供应，全部被裹挟着往上冲，所以会“其面翕热如醉状”，出现正邪交争，头面部如醉状。“因复下流阴股，小便难”，又肯回头导致阴囊潮湿，小便不好，“时复冒者”，然后重新又回来，想上来时没有人能拦住，可直接冲到头面部呈翕热如醉状，想走时又可直接下流阴股，造成阴囊潮湿、下肢轻度浮肿，因人极虚，虚到了内伤可以遂意进出、任意妄为。这时“与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲”，与字运用得极妙。用苓桂味甘汤治气上冲于胸咽，用完后感觉没那么重了；头晕时可用苓桂术甘汤，用后正常排出小便；如胃内有停水，可用苓桂姜甘汤；脐下悸可用苓桂枣甘汤。苓桂味甘汤、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤形成战斗序列，这是苓桂味甘汤的纵向扩展，很少只用苓桂味甘汤，有很多变方辨证择之。苓桂姜甘汤（在胃）：茯苓60g，生姜30g，桂枝25g，炙甘草15g。苓桂术甘汤（在中焦）：茯苓60g，白术30g，桂枝25g，炙甘草15g。苓桂枣甘汤（在脐下）：茯苓60g，大枣15个，桂枝25g，炙甘草15g。桂苓五味甘草汤（苓桂味甘汤）构成：（脉弱，若咽喉肿痛加桔梗15g，蒲公英30g）茯苓四两【60g】，桂枝四两【20g】（去皮），炙甘草三两【15g】，五味子（捣碎）半升【15g】。上四味，以水八升【1600ml】，煮取三升【600ml】，去滓，分三温服。五味子具有酸苦甘辛咸，五味俱全，辛味不明显，是在核里籽里，要单包用时捣碎。苓桂味甘汤用时常结合化橘红，以清除白痰；如果咽喉肿痛，苓桂味甘汤可加桔梗或蒲公英。五味子性温，五味皆备，酸苦甘辛咸，收敛肺气，敛正气而不敛邪气。很多人一咳嗽一头汗，用苓桂味甘汤能够立即止汗，因方中有五味子。苓桂味甘汤没有外感，纯粹属于内伤，所以它是收敛性的镇咳药。五味子补虚明目，渗出性中耳炎用苓桂味甘汤非常好使。苓桂味甘汤主要针对虚性、水逆性咳嗽，走的就是肠道，由下往上冲，至肠胃，再进入横膈膜，甚至顶到肺。还不是走板油系统，走板油系统会一直吐痰、胸闷。而苓桂味甘汤系列一直在气上冲，气上冲是第一步，后面会出现胸闷、面红如妆以及小便问题，都是相对简单的问题，并不是复杂的腹水、胸水、胸膜炎等板油系统问题。苓桂味甘汤的辨证要点很简单，主要是气上冲、胸闷，这是桂枝甘草汤证，还有咳逆上气、有痰有饮，脸蛋时常通红，脉象偏弱，因发汗过度，手脚冰凉，小便难。
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