心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。大建中汤方蜀椒二合（去汗） 干姜四两 人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。本条讲虚寒性腹满作痛的证治。唐容川:上节主言腹满者当下，此节便举腹满者当温，一是大热，一是大寒，对举以为衡，而后能于同中辨异也。谨按此篇，节节皆是对勘之文，故必有风冷一节方言不可下，而厚朴七物汤一节，即以当下者较之，才用七物汤下之，旋即出附子粳米汤之证又以为当温。盖同是腹满，而饮食如故则当下，饮食呕吐则又当温。痛而雷鸣呕吐则当温，痛而闭实则当下。故下文又出三物、大柴胡、大承气证以比较之。数方主下者，皆以其腹满，然而腹满又有大寒之证，其满更甚，似乎可下，而痛呕不食，与闭实能食者有别，又当大温，宜用大建中。节节对勘，层层驳辩，学者知此，乃可以读仲景之书。因脾胃阳衰，中焦虚寒，胸阳被遏，阴寒之气充斥而胃脘部大寒痛；阴寒之气上逆于胃则呕而不能饮食(胃冷不蠕动)；腹部皮肤因寒气攻冲而起伏，出现犹如头、足般的块状肠型蠕动(即临床上急腹症中看到的“肠形”)；经脉寒凝拘挛而急剧，上下痛而不可碰触。这是虚寒实痛证，应还伴有手足逆冷，苔薄白，腹满时减，脉沉伏等。用大建中汤温中散寒，缓急止痛。方中蜀椒、干姜温中散寒，其中干姜用量重于四逆汤，且与蜀椒同用，可知急于温阳散寒，使中焦阳气恢复，寒气得散而疼痛自除；人参、饴糖温补脾胃，缓急止痛。服后大约烧一餐饭的时间喝粥温养中焦之气，以助药力发挥。并强调一天之内只能进食糜粥(即半流质饮食)。大建中汤常用于虚寒性吐利以及慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡、内脏下垂等病证。也可用于疝瘕或蛔虫引起的寒性腹痛，或因寒结而大便不通等。大建中汤证与附子粳米汤都属于脾胃虚寒性腹满痛，但也存在诸多差异，注意鉴别胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。本条讲寒实内结的腹满痛证治。胁下包括两胁及腹部。胁下偏痛，是指一侧胁下痛，而不是两侧胁下都痛。寒邪壅滞，阳郁而发热。紧弦脉主寒主痛，是肝寒凝聚，经脉不利，寒实内结之征。用大黄附子汤温阳通便止痛。方中大黄泻下通便，附子、细辛温阳散寒止痛，并制大黄的寒凉之性。三药相合，祛寒止痛温通大便而泻内结寒实，是后世温下剂的祖方。强人煮取二升半：因煮药二升半较煮药二升时间短，发挥大黄较强的泻下作用，也就是体质强壮的人煮药时间短一点。大黄附子汤常用于寒疝胸腹绞痛、脐痛拘挛急迫等以及慢性痢疾、慢性肾功能不全、肠梗阻等属寒实内结者。大黄附子汤中细辛与附子同用，温阳散寒，合大黄寒温并用治寒实积聚于里，是温阳通便法。如果细辛、附子配麻黄，则为麻黄附子细辛汤，是温经解表法。所以临床时应重视药物配伍。一方之中是寒温并用，还是寒温单用，应根据证情而定。寒气厥逆，赤丸主之。赤丸方茯苓四两 乌头二两(炮) 半夏四两(洗)（一方用桂） 细辛一两[《千金》作人参]上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。本条讲寒饮并发厥逆的腹痛证治。《金匮要略心典》：“寒气厥逆，下焦阴寒之气，厥而上逆也。”《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥；逆者，手足逆冷者是也。”曹颖甫：“寒气厥逆，此四逆汤证也。然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸，盖汤剂过而不留，可治新病，不可以治痼疾。且同一厥逆，四逆汤证脉必微细；赤丸证脉必沉弦。所以然者，伤寒太阴少阴，不必有水气，而寒气厥逆，即从水气消之，肾虚于下，水迫于上，因病腹满，阳气不达于四肢，乃一变而为厥逆。”寒气厥逆是脾肾阳虚阴盛，寒饮上逆则腹满痛，阳气不能达到四肢末梢而四肢厥冷。以方测证，应还伴有水肿、呕吐、心下悸、舌质淡红、多齿痕、苔白滑、脉沉细而迟等症状表现。这是腹中沉寒痼冷夹水饮上逆重证，严重时病人呼出的气都是冷的，用赤丸散寒止痛，化饮降逆。方中乌头、细辛温阳散腹中沉寒痼冷以止痛救逆；重用茯苓、半夏，化饮降逆以止呕；朱砂重镇降逆；蜜调和乌头与半夏两味反药之性。注意服法:丸子像火麻仁那样大小。每次饭前用酒吞服三丸，白天服两次，晚上服一次。如不见效，逐渐增加药量，以有效为限度。赤丸常用于治疗因寒饮上逆所致寒疝、腹痛、心下悸、哮喘，因寒痰蒙窍所致癫痫，以痛痹为主的风湿性关节炎以及胃积水等病证。温馨提示：此为学习笔记，文中所涉及到各类药材、药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药试方，否则后果自负！本平台不承担由此产生的任何责任！文中引用的内容若涉及版权，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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