中医书友会第4137期每天一期，陪伴中医人成长I导读：建中之法，中医临证常用，以补中益气为主。自《伤寒论》小建中汤出，即为临证所常用，并演变出若干建中汤。老中医朱晓鸣在建中汤应用中，认真搜集文献记载，把演变出来的若干建中汤进行比较，并在临证中分别应用，取得较好效果。这类建中汤类方，乃至应用经验，都值得临证借鉴。 —本文约3340字，预计阅读9分钟—临床看“建中”作者/朱晓鸣建中，是以中焦脾胃为生化之源。营卫生成于水谷，水谷赖脾胃熟腐转输，故中气立则营卫流行不失其常度，即和，进而阴阳调和。所以“建中”，意在补益中气。常用的11个建中汤(另附4个)实际上是3个基本方加减而成。一小建中汤为基本方的有5个方剂，共同用药物与功效均同小建中汤。1、小建中汤《伤寒论》“太阳中篇”方，主药是桂枝、炒白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖6味，治疗木贼克土及/或寒气在里引起的虚劳里急腹中痛，还有气血虚或心阴血虚引起的心烦、心悸，所以应当是腹痛而喜温喜按。由于血虚而营卫不和甚或手足热则可应用，这是甘温除热法。人生需阴阳和平则百病不生。有时“阳”虽不虚，但不能与“阴”和，则在里之阴寒相对为盛，里急而腹中痛；“阴”虽不虚，但不能与“阳”和，则在外之阳热相对为盛，手足烦热，甚至咽干口燥，以桂枝汤调和阴阳。里虚引起里急，引起腹中痛，当然也是虚寒。《素问·痹论篇》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论篇》说：“寒气入经而稽迟……客于脉中财气不通，故卒然而痛。”2、黄芪建中汤《金匮·血痹虚劳病脉证并治》方，主药是小建中汤加黄芪，治疗虚劳里急诸不足，当然包括气血阴阳诸方面。加黄芪显然适合气虚偏重。3、当归建中汤《千金翼方》卷六方，主药是小建中汤加当归，治疗产后血虚，腹中痛，少气或小腹拘急挛痛。重用当归，显然适合血虚偏重，女子以血为本，尤其是产后。这3方主要的温药是桂枝，主要的补益药是饴糖、炙甘草、大枣、炒白芍。寒者温之，急者甘以缓之，精不足者补之以味。4、建中加木瓜柴胡汤，即小建中汤加木瓜、柴胡。5、建中加附子当归汤，即小建中汤加附子，当归。此2方均为《证治准绳》类方霍乱篇方，是为对症而设。二《金匮》大建中汤为基本方的有2个方剂，它们共同的药物是川椒、人参、饴糖3味，功效为温中补气缓急。1、大建中汤《金匮·腹痛寒疝宿食病脉证并治》方，药物还有干姜，治疗中焦阳虚，阴寒之气横逆于胸腹之间而引起的心胸中大寒痛，因寒重而痛且呕，且手不可近。《素问·举痛论篇》说：“因重中于寒，则痛久矣 …寒气稽留，灵气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚而不可按也。”又说：“寒气客于肠胃，厥气上出，故痛而呕也。”2、大建中汤《千金要方》卷十九方，药物还有甘草、生姜、半夏，治疗虚劳、寒癖，水饮停留胁下，下流则沥沥有声，而且该部位隆起，牵引胸胁拘急疼痛。此方与《金匮》大建中汤相比，缺干姜，加生姜、半夏、甘草，而且可加肉桂、附子，所以方义大致相同。显然，这2方比小建中汤的温补作用要大多了。三以《证治准绳》方大建中汤为基本方的有4个，它们的共同药物是人参、黄芪、当归、炒白芍、甘草、生姜、大枣7味，主要功效是补益气血、调和营卫。1、大建中汤《证治准绳》类方盗汗篇方，药物还有远志、龙骨、泽泻，并且说气虚加附子、腰痛筋急加肉桂，治疗虚羸弱、气短、倦怠、心悸、肢节酸痛、虚热盗汗。2、《证治准绳》类方恶寒篇又一大建中汤方的药物除共同药物外，还有附子、肉桂、半夏，治疗虚弱少气、腿酸不能站立、滑精、阴缩、腹中寒痛、少腹挛急、手足厥冷或乍寒乍热，与上方大同小异，缺少龙骨、远志等治心悸药。3、十四味建中汤《和剂局方》(《证治准绳》类方腰痛篇名大建中汤，注明出于《和剂》)方，除上方所用药物外，再加白术、麦冬、肉苁蓉、川芎、熟地、茯苓，除外生姜、大枣，正好十四味，治疗气血不足、虚劳少气、体弱嗜卧、营卫失调。此方乃十全大补汤再加附子、肉苁蓉、麦冬、半夏而成，药物最全，适应面最广，所以适应证最原则性。这3方显然与小建中汤轻补、重调和营卫不同，与第二类《金匮》、《千金》大建中汤的单纯温中益气也不同，而是补气药加强了健脾、补血，温中药改成了温阳益肾，气阳大补，气血双补。4、乐令建中汤《和剂局方》方，除共用药外，还有前胡、细辛、肉桂、麦冬、半夏、陈皮、茯苓，治疗体虚、消瘦、潮热自汗，将成劳瘵，从药味看，显然还能宣肺化痰止咳，与上述3方稍有不同。附另附：1、《证治准绳》类方自汗篇有建中汤方，治表虚自汗，药用芍药、官桂、甘草、生姜、大枣、五味，显系桂枝汤或小建中汤之变方。2、《普济本事方》黄芪建中加当归汤方：即桂枝汤加黄芪、当归，无饴糖，治发热头痛，脉浮数尺中迟者。3、加味黄芪建中汤：《证治准绳》“伤寒瘥后诸病篇”方，即黄芪建中汤加当归、人参、白术、麻黄根、牡蛎粉，也治气虚汗多。4、《证治准绳》幼科泻痢兼证篇方建中丹，药用胡椒、莪术、肉豆蔻、全蝎，治疗泄注不止、腹痛多啼，显然是温中活血、散寒止痛。对于前2类建中汤，临床上遇到虚寒性脘腹痛都可用，尤其是虚寒引起的肠挛急性腹痛，如球部溃疡、肥厚性胃炎、肠痉挛等，病情较轻的用小建中汤，病情较重的用大建中汤，适当的可以增加一些理气止痛药，尤其是小建中汤，更应加些止痛药。病案例举例如1981年11月30日诊治一贺性女患者，平时脾气急，与孩子也会生气。患胃脘痛及脐上部疼2年，发作期间饭前及夜间痛加重，得温暖及稍吃食物即可缓解，不吐酸水，钡餐透视为胃窦炎。辨证为中焦虚寒，曾用自拟柴桂本香汤治疗好转，间隔半年后疼痛又发作，再用原方效不显。改用小建中汤加木香、砂仁，2剂即减缓。后断续服用，半年后复查胃窦炎明显减轻。显然此例为木贼克土。又1982年10月27日诊治周某，系铁路管理人员，常上夜班，而且平时饮食不周，经常吃冷饭。患肥厚性胃炎已3年，发作时上腹痛，夜间加重，拒按，偶吐酸水，有时肠鸣，沿右侧腹胁部下行沥沥有声。余辨证为中焦寒，是阴寒之气横逆于腹中脏腑间引起的寒痛，按《素问·举痛论篇》之说，为寒气客于肠胃，故以《金匮》大建中汤加味，药用花椒、干姜、党参、半夏、炒白芍、炙甘草、木香，水煎服，3剂后减轻，又5剂基本不痛。至于第3类方《证治准绳》的三个大建中汤，主要是补气血，甚至是益肾阳。现举一验案，1978年10月，刘兰×，女，27岁，农民，因产后半月洗头迎风，全身骨节酸冷痛，如出风状，喜暖喜衣被，腹中冷痛，二便正常，夜间自汗，汗前烦躁，四肢虚弱无力，嗜卧，舌苔薄白质平，脉细滑数，在当地曾服中西药治疗无效。当时拟诊为气血虚、风寒中经络、中阳不振，以十全大补汤去川芎加桃干、附子，水煎服3剂后，汗出不减，它症均减。因思汗前烦躁，脉细数，有虚热，加黄连毛、桂枝、白芍，去附子、肉桂，2剂汗止，但骨节冷痛如出风状、腹中冷痛、大便稍干。原方去黄连毛、桃干，又加肉苁蓉、附子、肉桂，并嘱其忌食生冷及避免腻滞，5剂而安。此方有些似十四味建中汤。1968年12月治一半哑巴(能说一些不连贯的词)，反复揣摸后知某冬夜房事后受惊又受凉，第二天起即畏寒发热，乏力，腿酸，手足冷，少腹挛急冷痛，自觉阴器往腹中缩，并有抽痛，有时似有粘液从阴茎中流出。诊为夹阴伤寒、辨证为肾阳虚衰，用十全大补汤去川芎、白术、茯苓，加小茴香、补骨脂水煎服，并用艾叶煎汤乘热薰阴部。连用3天后诸症状好转，效不更方，又连用5天而愈。这就有些类似《证治准绳》恶寒篇的大建中汤了。
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