郝万山讲《伤寒论》笔记 第二十集 太阳腑证的气分证 血分证 （1）太阳蓄水证概说太阳腑证的第一个证候，气分证，蓄水证：五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。讲义第66 页，原文第72 条“发汗已， 脉浮数， 烦渴者， 五苓散主之”。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为口渴，上面津液缺乏，相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。第 74 条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热， 到了六七天还没好，出现了心烦的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，临床表现有前面的发热。里证有烦之外， 还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所以有渴欲饮水这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，特点是喝完水就吐水，仲景把这个证候叫“水逆”。 水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此叫作水逆。从临床来看，这个证候是喝水时吐水，吃饭可不吐饭。正因为喝水吐水，从症状来说也叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆时出现的临床症状。外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。第73 条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。127 条：“太阳病，小便利者，以饮水多， 必心下悸，小便少者，必苦里急也”。 为了使大家能够很好的理解这两条原文，引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。胃虚水停证：病机：胃气虚，水停胃中；成因：饮水过多（在患太阳表证期间）。本来得了太阳表证，正气抗邪于表，里气就相对不足。这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输 ，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是 127 条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水太多所造成的。主证：心下悸，这是水停胃脘后，胃中的阳气和水邪相搏，胃脘部悸动不宁。我曾经遇到过这种病人，主诉她的胃这个地方跳，实际上和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下没有这个感觉，当她胃中有停水的时候就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常主诉，胃好象是塑料口袋中装着半口袋水，走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤下个台阶，胃里咣当咣当，正常的人很快这种声音就消失了，而这种病人胃脘部常常有振水声咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。水停胃脘主证：①、心下悸；②上腹部有振水声；③、手足厥冷。张仲景对中焦停水和下焦停水的鉴别：①、中焦蓄水第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以口不渴。而这种病人不仅口不渴，常常因为胃里有水，不敢喝水，喝了以后，胃里头水更多更胀得厉害。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停中焦的一个鉴别诊断。②、鉴别症状第二个是“小便利”，这里小便利就是小便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，没有影响到膀胱的气化机能，所以体内代谢废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。中焦停水的证候，用茯苓甘草汤。有温中化饮，通阳利水的功效。 药物组成在第67 页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量是这个方子用量最多的。后世五皮饮里有生姜皮，现代药房生姜和姜皮都不分开了。生姜在这里作用主要是温胃、化饮、消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓健脾利水，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成， 是苓桂剂这一群方子里头的一个方子。苓桂剂讲水气病的时候会专门提到，到时候会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。再读 73 条和 127 条。“伤寒，汗出而渴者”，汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。“五苓散主之”，这是讲的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草汤主之”，是指的水停胃脘中焦， 就不会见到口渴，就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗。 127 条，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。在患太阳表证期间喝水太多，来不及气化。如果体内胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱下焦的表现。所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。太阳蓄水证的小便不利是指的小便少，尿 少，就是这一条直接提出来的。“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，讲义 86 页，原文第156 条，“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥， 烦，小便不利者，五苓散主之”。本就是原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的自觉症状叫心下痞。 按照常规应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解，“痞不解”。这就要进一步寻求心下痞的根本病机是什么。要想寻求它的根本病机，就应当去看一看，还有一些什么症状表现，“其人渴而口燥，烦，小便不利”，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状。膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此上面有口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以小便不利，小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作“水痞”，是因为水邪上逆所造成的心下痞。讲74 条时，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个叫水逆证。讲 156 条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的叫作水痞。这两个证候不要混淆，都是五苓散的适应证。涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，后面再谈。现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。太阳蓄水证的成因有两个 ：一、太阳表邪不解， 邪气循经入腑使膀胱气化失司。经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉又是生理信息、 病理信息的通道。《黄帝内经》：“经脉有行血气，营阴阳，调虚实， 决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑使膀胱气化失司，这是它的成因。这种情况，非常常见。二、在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。膀胱蓄水证，可以是外邪直接入膀胱，也可以是在外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。主证：膀胱气化不利出现了两组症状。第一组是津液不能输布上承，就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。把 《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知 道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。第二组，膀胱气化不利以后，废水不能外排。表现的症状，小便不利，小便少。这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅遏，在局部症状表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，水邪就会上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞。后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，就见到渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景名曰水逆。以上两组把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去，此外还有身热、脉浮或浮数等表证。这也是五苓散适应证中的全部内容。 辩证：证属外有表邪，内有蓄水。治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。膀胱蓄水的五苓散证要和哪些方证相鉴别：①、中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。中焦停水临床表现是：心下悸，手足厥冷。和五苓散证的鉴别是：口不渴，小便正常。②、在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，少少与饮之，用饮水疗法。千万不要把胃中津液缺乏渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候，不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水的鉴别。太阳腑证的第一个证候，气分证，蓄水证就谈完了。五苓散是一个利尿的、去水的很好的方子。临床上，凡是有水邪内结的，不管水邪结在什么部位，都可以考虑用五苓散。比方说脑积水。有些小孩是先天性脑积水，严重脑积水的孩子，由于颅压高，影响大脑的发育，可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的症候，手术呢，似乎也不值得。脑积水的轻证可以用五苓散来治疗。做成散剂常年地的吃，可以使这个孩子在逐渐成年时，脑积水的症状也渐渐缓解。例：小时候是大脑袋，脑积水比较轻，就吃五苓散，断断续续的吃了三年。现在已经上中学了，智力发育在那个班 上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样生活。用五苓散治疗体内组织间隙，有水液停留的证候，有很好的疗效。太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。讲义第 68 页，原文第 106 条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解， 热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，生理活动既靠气来提供能量，也靠阴血来滋养。整个泌尿系统有血液循环，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人，他的思维活动不能和外界相适应。完全把自己的行为，限定在自己脑子中所想的环境中，他的思维和外界是割裂，脱离，不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。那么如狂呢，他和正常人不一样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到理智不能控制感情的地步，叫作如狂。如狂，发狂只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见到，这是心主神志功能失常的一种表现。太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，可以出现心主神志功能的失常：太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，也是主神志的。所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，病证在这个阶段，是热和瘀血刚刚开始凝结。 “血自下，下者愈”：月经是生理的岀血，痔疮是病理的岀血，膀胱有小结石刺破了膀胱壁出现尿血是病理的。这些可能是生理的，或者病理的岀血情况。但是就在这个时候，热和血相结，随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血， 这就象放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿 这个膀胱蓄血证就形不成。一出血，郁热随着出血排出体外了， 这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这时候出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，那只能用泻热逐瘀的方法。由于这个病是由表证发展而来，这叫表证兼里实。讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。 “其外不解， 尚未可攻，当先解外”。要攻里泻热逐瘀的话，要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表。“外解已，但少腹急结者”。这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛。用这个“急”字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。没有说少腹硬满，那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，就要以泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，用桃核承气汤。三个承气汤：大承气汤：既泻热又通便调胃承气汤：组成大黄，芒硝和甘草，泻热为主。小承气汤：组成大黄，枳实和厚朴，通便为主。《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。在阳明病篇，会提到麻子仁丸，治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。麻子仁丸主要的目的在于通便。应当以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成就是“二仁一勺小 承气”。两个人喝一勺小承气。二仁是麻子仁和杏仁， “一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气汤作底方；麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方。仲景组方思路非常清晰：泻热要用调胃承气，通便要用小承气。桃核承气汤的药物组成，是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀；加温通的桂枝，一般来说要想开结应当用温通的药，桂枝在这里开血热之凝结，有开结气的功能。证候虽然是一派的血热互结的临 床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的这种气机的疏导和开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，是以泻热为主的， 用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太 阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，都可以应用。 下节课讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。
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