2025 ACC/AHA急性冠状动脉综合征管理指南关键要点抢先看！

2025 年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了最新的 《急性冠状动脉综合征 (ACS) 管理指南》，与上一版（2021年）相比，主要在早期风险评估、抗栓治疗策略、再灌注策略、长期管理等方面进行了优化与更新。

此次更新更加强调个体化治疗、精准医学的应用以及人工智能（AI）辅助决策的引入，为临床医生提供了更具实证依据的指南。本文总结新版指南的主要亮点、关键点，并对比上一版本指南的变化，以供临床医师参考学习。

一、新版指南的 4 大核心亮点及对比

1. 早期风险评估：强化 AI 辅助与生物标志物

🔹 更新内容：

· 引入人工智能(AI)进行心电图(ECG)及高敏肌钙蛋白(hs-cTn)数据的实时分析，提高诊断的准确性。

· 推荐采用AI预测模型评估患者院内死亡率及再发事件风险。

· 强调多生物标志物组合检测(如NT-proBNP、CRP)以优化危险分层。

🔹 对比 2021 版：

· 2021 版强调 GRACE/TIMI 评分作为标准化风险评估工具，而 2025 版则纳入AI 和多标志物策略，提高风险评估精准度。

2. 抗栓治疗优化：个体化 DAPT 方案

🔹 更新内容：

· 双联抗血小板治疗(DAPT)时长个体化：

· 高出血风险患者：推荐3-6个月 DAPT，而非12个月。

· 高缺血风险患者：可考虑延长24-36个月 DAPT，以减少心血管事件。

· P2Y12 抑制剂的优化：

· 替格瑞洛(Ticagrelor)更优先于氯吡格雷 (Clopidogrel)，特别适用于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者。

· 高龄及高出血风险患者可选择低剂量替格瑞洛(60mg bid) 以降低出血风险。

🔹 对比 2021 版：

· 2021 版推荐12个月DAPT为标准，2025 版则更加注重个体化抗栓策略，并引入DAPT Score 2.0评估出血vs缺血风险。

3. 再灌注策略优化：延长PCI时间窗 

🔹 更新内容：

· ST段抬高心肌梗死 (STEMI)：

· PCI 时间窗延长至36小时(之前为24小时)，使部分延迟就诊患者仍可获益。

· 对于无症状的完全闭塞病变(OCC-CTO)，不再常规推荐PCI，需基于功能学评估(如FFR/iFR)。

· NSTE-ACS 患者：

· 建议采用CT-FFR评估是否需进行侵入性冠脉造影(ICA)，减少不必要的介入检查。

🔹 对比 2021 版：

· 2021 版推荐STEMI24小时PCI窗口，但 2025版研究发现，部分高风险患者(如 GRACE>140)可在36小时内接受PCI仍然获益。

4. 心血管二级预防：强调SGLT2i与 PCSK9抑制剂

🔹 更新内容：

· SGLT2抑制剂(如达格列净)：所有合并糖尿病、射血分数降低心衰(HFrEF)或 CKD 的ACS患者均推荐使用。

· PCSK9抑制剂(如依洛尤单抗、阿利西尤单抗)：对于LDL-C≥1.80mmol/L的高危患者，需联合他汀强化降脂治疗。

· 胆固醇管理目标：

· LDL-C 目标降至 <1.40mmol/L

· 极高危患者 LDL-C <1.00mg/dL

🔹 对比 2021 版：

· 2021 版仅建议 SGLT2i 用于合并糖尿病患者，2025版扩展至HFrEF及CKD人群。

· PCSK9 抑制剂的推荐更加明确，强调极高危患者LDL-C需降至<1.00mmol/L。

二、急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南 9 大关键要点：

1. 双联抗血小板治疗(DAPT)推荐用于 ACS 患者

· 在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者中，推荐首选替格瑞洛(ticagrelor)或普拉格雷(prasugrel)，优先于氯吡格雷(clopidogrel)。

· 对于计划行侵入性治疗且冠状动脉造影(CAG)时间预计超过 24 小时的 非ST段抬高型 ACS(NSTE-ACS)患者，可考虑上游使用氯吡格雷或替格瑞洛以降低主要不良心血管事件(MACE)的风险。

不同 ACS 治疗策略下 P2Y12 受体拮抗剂的选择方案

2. DAPT 时长及出血风险管理

· DAPT(阿司匹林 + P2Y12 受体拮抗剂)至少 12 个月 作为 ACS 患者的默认策略(除非高出血风险)。

· 出血风险降低策略：

(a) 存在胃肠道出血风险者，应联用 质子泵抑制剂(PPI)；

(b) 对于已耐受 DAPT 并接受替格瑞洛治疗的患者，可在 PCI 术后 ≥1 个月 过渡至替格瑞洛单药治疗；

(c) 对于 需长期抗凝治疗 的患者，PCI 术后 1~4 周停用阿司匹林，仅保留 P2Y12 抑制剂(优先选择氯吡格雷)。

3. 强化降脂治疗

· 所有 ACS 患者应接受高强度他汀治疗，可同时联合依折麦布(ezetimibe)。

· 若患者已使用最大耐受剂量的他汀治疗，且 LDL-C 仍 ≥70 mg/dL(1.8 mmol/L)，推荐联用非他汀类降脂药(如 依折麦布、PCSK9 抑制剂(依洛尤单抗、阿利西尤单抗)、小干扰 RNA(siRNA，inclisiran)、苯氧酸(bempedoic acid))。

· 对于极高危患者(LDL-C 介于 55-70 mg/dL(1.4-1.8 mmol/L) 之间，且已接受最大耐受剂量的他汀)，可进一步强化降脂治疗。

4. NSTE-ACS 的侵入性治疗策略

· 中高危患者：住院期间推荐早期侵入性治疗(CAG + 血运重建)以降低 MACE 发生率。

· 低危患者：建议选择性侵入性策略或基于进一步风险分层后决定是否介入，以优化治疗决策。

5. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的手术策略

· 首选桡动脉途径进行 PCI，以减少出血、血管并发症及死亡风险。

· 复杂冠脉病变患者，推荐 冠脉腔内影像学(IVUS/OCT)指导 PCI，以优化术后结果。

6. 完全血运重建策略

· ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)或 NSTE-ACS 患者应进行完全血运重建。

· NSTE-ACS + 多支血管病变：冠状动脉旁路移植术(CABG)或多支 PCI 的选择应依据冠状动脉病变复杂程度及合并症决定。

· STEMI 患者的非罪犯病变：PCI 可在同一手术中完成或分期进行，但建议单次多支 PCI 方案。

· 合并心源性休克(CS)患者：应紧急开通罪犯血管，但不推荐同时对非梗死相关血管进行 PCI。

7. 心源性休克的机械循环支持

· 基于临床试验，在 AMI 相关心源性休克(AMICS)患者中，选择性使用微轴流泵(Impella)可降低死亡率。

· 但 微轴流泵可能增加出血、肢体缺血及肾衰竭的风险，因此需慎重选择，并关注血管通路管理及适时撤除支持装置，以平衡获益与风险。

8. 贫血管理

· 对于 ACS 合并急性或慢性贫血、但无活动性出血的患者，红细胞输注以维持血红蛋白 ≥10 g/dL 可能是合理的。

9. 出院后二级预防

· 降脂随访：启动或调整降脂治疗 4~8 周后，建议复查空腹血脂谱以评估疗效。

· 心脏康复：推荐 ACS 患者出院后参加心脏康复，对于无法到院的患者，可考虑居家康复方案。

三、临床实践影响

1. 早期诊断更精准：AI+生物标志物提高ACS识别准确性，减少误诊率。

2. 抗栓治疗更个体化：DAPT时长因人而异，避免不必要的出血风险。

3. 介入策略更优化：STEMI患者PCI时间窗延长，提高再灌注治疗的覆盖率。

4. 长期管理更严谨：强化降脂、心衰药物管理，降低远期心血管事件。

结语

2025 ACC/AHA ACS 指南在精准医学、AI融合、个体化治疗方面取得重大突破，改变了临床ACS处理的策略，推动ACS管理向更智能、个体化、循证医学方向迈进。

临床医师需尽快掌握最新指南内容，以优化患者治疗方案，提高预后。

作 者：冯其时

审 核：古  月

最后编辑：2026-01-14

作者：y930712

这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。

站内专栏