高血压，中医可归于“风眩”“眩晕”等病范畴，主要隶属于肝经病证项下，与头痛、厥证、肝阳、肝火、肝风等关系甚为密切，并与心悸、中风有一定联系。第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳治疗眩晕以“调中央以达四旁”为纲，斡旋肝脾以绝痰源熄内风，通腑透络以化痼瘀，既遵张仲景“治风先治血”之古训，又融叶天士“久病入络”之新论，体现了“肝脾同调、气血痰瘀同治”的治则。
李某，男，57岁，2024年5月12日初诊。主诉：头晕伴左半身麻木3月。患者日常喜食肥甘厚味，身胖，肌肉丰满，素无他疾。3月前因左半身麻木疼痛而就诊，查血压波动于180/110mmHg左右，虽服用降压药，但效果欠佳，多次调整用药，血压仍于160/98mmHg左右波动。四肢沉重，背部僵痛，左半身为甚，自觉左侧肢体麻木，肌肉不自觉抽动，诉平日时感心胸凉气难舒，易急躁，饮食可，入睡困难，大便3日一行。舌暗淡有裂纹、苔微黄腻，脉弦缓。
西医诊断：高血压3级（极高危）。
中医诊断：眩晕（肝阳上亢）。
方用侯氏黑散加减：党参6g，白术6g，茯苓6g，当归6g，川芎6g，菊花15g，桔梗2g，桂枝3g，牡蛎30g（先煎），白矾2g，黄芩6g，防风6g，芒硝2g（同煎），三七3g，地龙7g。14剂，水煎服，日1剂。
6月23日二诊：头晕改善，血压控制于150/95mmHg左右，背痛减轻，肢麻症状仍存在，麻感较前略减轻。
方加钩藤15g（后下）、鸡血藤15g。14剂，水煎服，日1剂。
7月7日三诊：无明显头晕，背痛明显好转。
方加生山楂15g、泽泻9g。14剂，水煎服，日1剂。
患者服以上42剂后，头晕肢体麻木感明显好转，血压控制理想。
按 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者头晕、肢麻搐搦、脉弦，显系肝风内动，然此风非独肝阳化风，实与痰瘀胶结为患。《素问》言“湿气大来，土之胜也”，痰湿困脾，土壅木郁，肝失条达，风痰上扰清窍，发为眩晕。该患体丰、嗜肥甘，乃素盛之体，年近六旬，气血渐衰，气虚则推动无力，血虚则络脉失濡，平素饮食不节，脾土受困，运化失司，湿浊内生，久聚成痰，痰湿壅滞中焦，痹阻经络，气血不能濡养，故发为四肢沉重、背部僵痛。“风气藏于皮肤之间……腠理开则洒然寒，闭则热而闷”，故心胸凉气难舒，湿邪郁久化热，形成痰热瘀阻，舌苔浊腻微黄、脉弦缓，亦为佐证。《金匮要略·中风历节病脉证并治》谓：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”，《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”痰浊阻滞经络，加之情志不畅，肝失疏泄郁而化火，肝阳失潜，气血上冲，致血压居高不下。痰瘀久滞，气血运行受阻，肝阳亢盛，暗耗阴血，导致气血两虚，络脉失养，故发头晕，“卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”则半体肢麻、抽搐症现。其舌暗有裂纹，正为痰瘀交阻、阴血暗耗之象，大便燥结，乃痰热内结、腑气不通所致。此证属本虚标实之候，本于脾虚痰湿内蕴，标在肝风夹痰瘀上扰清窍、痹阻经络。“病痰饮者，当以温药和之。”侯氏黑散方中四君子配白矾、泽泻，暗合其理，健脾化饮，兼以分消走泄，乃遵张仲景治痰饮大法。
初诊选方侯氏黑散，以益气养血、化痰通络、平肝潜阳为主旨，兼顾祛风、活血、利湿，符合患者气血两虚、痰瘀阻络、肝阳上亢的复合病机，全方治本为主，兼化痰瘀。肝属木，脾属土，肝阳亢盛、肝郁化火易乘克脾土，导致脾失健运，痰湿内生，痰湿壅滞又加重气血失调，形成肝旺脾虚的恶性循环。方中菊花不仅是君药，更是全方祛风、平肝、通络、调和的核心枢纽。菊花性微寒，归肝经，能平抑肝阳、清肝热，减少肝木对脾土的克制，保护脾的运化功能，其气轻清引诸药上行头目，促进药力作用于头部及四肢末梢，改善气血运行，缓解肝风内动、肝阳上亢导致的头晕目眩、肢体麻木等症状。黄芩专清风化之热，两者配伍清热效增，平内外之风，调肝脾之气，清痰热之邪，头晕急躁得缓。菊花、黄芩性寒，易伤脾阳，取性温之桂枝，可制约寒凉之性，帮助气血运行，防止脾胃受损，振奋脾阳。桔梗性平、味苦辛，归肺，患者胸膈不利可用该药载药上行，兼顾背痛病位，开宣气机，风邪得转，风邪得祛，“肺与大肠相表里”，亦可助大肠传导。邪去则脾运自复，为健脾奠定基础。方中党参、白术、茯苓，取四君子汤益气健脾之意，治其本虚，以绝痰湿之源，助气血生化。当归、川芎辛温，归肝心经，养血活血，使补而不滞，契合“气为血之帅，血为气之母”之理，气血充则风邪易祛，麻木减轻，气虚血弱改善，则肢体得濡，深得《素问》“疏其血气，令其调达”之旨，体现肝脾同调思想。咸寒软坚化痰，针对痰浊胶结之顽固痹阻，牡蛎潜阳化痰，正应“必伏其所主，而先其所因”之训。防风为“风中之润剂”，既能疏散外风，又能平息内风，善祛周身之风。患者四肢沉重、背部僵痛，初诊正值立夏时节，防风可缓解雷雨天气外邪侵袭肌表的症状，且药力缓和，不燥不烈，避免了耗伤人体阴液，兼顾扶正与祛邪。芒硝通腑泄热，合“通因通用”之法，导痰热从下而解。三七、地龙合用活血化瘀，地龙擅搜剔络邪，合《金匮要略》鳖甲煎丸用虫类药治“疟母”之理，彰“久病入络”之治，改善麻木疼痛。
此外，方中某些药物剂量选择体现“轻可去实”的用药技巧和治老年病宜缓图的思路。如方中轻用桂枝3g，既取通阳化气之效，又防助热生风，与《金匮要略》桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”之妙义相通；轻用党参6g，补益不壅滞；白矾2g涤痰开闭，暗合《金匮》硝石矾石散治女劳疸之峻药缓用智慧；芒硝2g缓泻浊邪。
二诊患者背痛改善，因牡蛎、三七等逐瘀化痰见效，初诊虽用菊花、牡蛎平肝，但患者血压仍波动在150/95mmHg左右，故需增息风通络，应对肝风。《临证指南医案》云“肝风内动，非柔润不能调和”，钩藤甘凉柔润，恰合肝体阴用阳之性。加钩藤15g，其气轻清透达，能疏泄络中郁热，防痰热化火生风，合地龙一清一通，疏泄肝风、通络止痉，契合“风痰瘀同治”思路。患者左半身麻木未除，提示络脉瘀阻未畅。《本草再新》谓鸡血藤“走经络，达病所”，鸡血藤温通血脉，应叶天士“大凡络虚，通补最宜”之络病治法，助桂枝、防风调和营卫，通畅气机，佐川芎、当归辛温流动，与地龙、三七形成“养血、活血、搜络”三层通络体系。钩藤清透络热，鸡血藤补血润燥，二者配伍，既清络中伏热，又防活血药燥伤阴血。
该案初诊、二诊以健脾化痰、平肝通络为主，三诊加山楂、泽泻，应《金匮要略》“短气有微饮，当从小便去之”之治饮法则，乃“通阳不在温，而在利小便”之活用。患者便秘未愈，山楂润肠通便，泽泻利水泄热，与芒硝形成“二便分消”之势，使邪有出路，直指“痰湿瘀滞”核心病机，分消中下二焦邪气，利湿消积，防痰湿复聚，绝痰源。
此案深合“脾为生痰之源”“怪病多痰”“久病入络”之论，老年肢体麻木需重视“本虚标实”，气血虚为根，痰瘀风为标，不可一味攻伐，故以“调中央以达四旁”为法，健中州以绝痰湿，疏肝木以熄内风，通络脉以化痼瘀，标本兼顾，层次分明。（曹艺 王雯 新疆维吾尔自治区中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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