63、“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
63条主要讲的就是“发汗后”，我们62条里面说到了“发汗后”有“身疼痛”，之前我们也说到了发汗后会出现例如服了桂枝汤，服了桂枝汤就是发汗后，凡服了桂枝汤之后会出现“大烦渴不解”或者是“大汗出脉洪大”，这都是发汗后，还有29条有“自汗出”“脚挛急”的那些表现。如果你再用了桂枝汤的话，那就出现了逆症，也就是说再发汗的话就出现了逆症，出现了“咽中干”、“厥逆”，用甘草干姜汤；如果你再一不小心又用了汗法，出现了四逆汤证，这都是发汗后，所以说，发汗后它会出现很多的变证的。
那么我们再看看这次“发汗后”又发生了什么故事呢？这次他发完汗了之后不可更行桂枝汤。上两节课我们不都说了，刚开始发汗，发完汗之后你不能再用麻黄汤了，之后你可以用桂枝汤，这个是定法，我们刚说过，那么不可以用麻黄汤了，为什么呢？因为发完汗之后，它的津液就不是很充足了，这个时候你不可以再用麻黄汤，你得用桂枝汤了。这里又说了“不可更行桂枝汤”，这就是一个特殊的地方。
为什么不可以用桂枝汤？因为它后面说了“汗出而喘，无大热者”
“汗出而喘”，我们看到汗出就会选择桂枝证，为什么有汗出？我们为什么不可以用桂枝汤，汗出不是桂枝的一个很典型的药证吗？喘的话也可以，因为18条有“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳”。就是说有汗出的时候有喘的时候，为什么不可以用桂枝汤，或者为什么不可以用桂枝加厚补杏子汤？它的原因在后面“无大热”。无大热它是相对的就是说物理学里的有个参照物的，它无大热是参照于后面我们有学到的一个方证叫白虎汤，或者承气（汤）一类的，就是阳明症一类的方证的大热，它是参照说的“无大热”，但是它相对麻黄汤或者是相对于桂枝汤来说，它就是有热的。
所以说，这里头无形当中就提到了一个桂枝汤的禁忌，我们之前一直在说什么时候能用桂枝汤，这个时候能用，那个时候能用，出汗多了能用，怕冷怕风能用，脉浮缓的能用，但是什么情况下不可以用桂枝汤，那么它“无大热”就是介于麻黄汤桂枝汤之后，而在于那么它这个热表现在哪里？表现在药证又是谁呢？麻杏石甘汤可以，麻杏石甘汤里的石膏，它这个里头是有热的，但这个热的程度不像白虎汤那么的热，身大热、汗大出、口大渴、脉洪大，没有达到那种程度，因为他毕竟还是刚发完汗之后，还是有麻黄有表证存在的，但同时他也一只脚踏到了阳明里头去了，所以说会有白虎汤的影子，但是他一只脚还在太阳这块，就是说还在表证这，因为它还有麻黄在，所以说它就处于太阳和阳明之间，只能说是“无大热”。
那么这个热就跟石膏有关，石膏证的话在我们讲过的条文里面是有白虎加人参汤里面会提高石膏，白虎加人参汤里面不就是服了桂枝汤之后出现了大烦渴不解，是大烦渴那个渴我说了是人参证，而那个大烦烦躁石膏证，因为无热不作烦，烦就是因为热而来的，所以说是石膏证。
这是一次提到，还有大青龙汤里面不有一个不汗出而烦躁吗；
烦躁就是石膏证，大青龙汤里面的石膏证也是有不汗出而烦躁，那个烦躁也是因为里面有热，无热不做烦，所以说都是有热，但那个热的程度没有达到白虎汤的程度而已，所以说它叫无大热。
这里面就提到了一个鉴别的问题，什么时候用桂枝加厚朴杏子汤，什么时候用麻杏石甘汤，那么什么时候汗出喘，提到汗出而喘的话，我们之前还学过一个葛根芩连汤里面，它也会有这样四个字：“汗出而喘”，也就是说这里有三个方证相鉴别的问题，一会我们再聊鉴别的问题。
第一个问题我们还继续讲这个药证。“发汗后，不可更行桂枝汤”，为什么不可更行桂枝汤？因为它有热，但不是有大热，因为它有热了，之后它出现了什么症状，出现了汗而喘，我们用的是麻杏石甘汤，那么麻黄的药证之前我们已经提到过了，麻黄的脉象是浮紧的，它的药证还有一个咳喘都是在麻黄汤里面有“无汗而喘”嘛。
所以说喘就是麻黄的药证，喘咳都可以是麻黄的药证，但这里面又提到了一个“汗出而喘”。所以说喘是麻黄的药证。
同时在桂枝加厚朴杏子汤里面，我们说到了，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，喘家怎么办？他还有怕风出汗的时候，但是没有口渴的时候，我们用的就是桂枝加厚朴杏子汤，喘指的厚朴或者是杏子的，杏仁的药证，所以说这里的杏仁也有喘的意思。
喘可以是麻黄的药证，也可以是杏仁的药证，而汗出和无大热也就是有热还有汗出，那么则是石膏的药证，也就是刚才我们提到的白虎加人汤，白虎加人参汤里也是烦、（渴），还有大青龙汤里的石膏。都是烦热的意思。所以这里的石膏的药证就是，一个是汗出，一个就是有热，或者是有烦，都可以是石膏的药证。再具体的话，石膏的药证我们在后面还会继续的涉及到，一会儿再讲医案的时候，会涉及到它的第三个药证，就是石膏的第三个药证。甘草的话就先不说了，这个药证简单的说到这。
第二个问题就是它们的鉴别诊断了，刚才已经提到过好几次了，桂枝加厚朴杏子汤，还有葛根芩连汤，还有麻杏石甘汤，他们都有汗出而喘，因为桂枝加厚朴杏子汤里面是说“喘家，作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，就是说成年哮喘的人，他如果发生了那种外感，还是那种出汗的，怕风的，脉是浮缓的，这个时候喘个不停，不能坐、不能卧的胸闷喘个不停，这个时候我们用的是桂枝加厚朴杏子佳，但是它的前提条件是没有出现口干口渴，不会总想喝水，这个时候我们可以用桂枝加厚朴杏子汤，也就是说无大热的前提下，可以用桂枝加厚朴杏子汤；但是它如果是像这条似的“汗出而喘”，喘得有热了，想喝水了，口渴了，想喝水，这个时候就是麻杏石甘汤，也就是石膏的药证，是烦是渴，是烦是热，想喝水嘛，出现了热证了嘛。
还有葛根芩连汤里面会出现，“利遂不止，脉促者”，还有的就是葛根芩连汤里头会说“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。
那个里头不也有“喘而汗出”，也有这样四个字样，用的是葛根芩连，那么葛根芩连汤和麻杏石甘汤之间的区别点又在哪？都有表证，葛根芩连汤里头也是有表证的，完了之后麻杏石甘汤也是有表证的，但是葛根芩连汤里头它是有“利遂不止”，因为葛根还能够升提，同时它还有黄芩黄连证，黄芩黄连证在后面我们会涉及到，像有饥饿感，吃的很多，或者是心烦不能寐，都可以是黄连证，有一天我是不说了关于黄连的一个小便的问题？小便黄臭都可以是黄连证。
之后黄芩的药证也是在后面我们会不断的接触到的，像手脚发烧，口苦，这些都是黄芩的药证，还有一身都是热的，那种没有怕冷的感觉的时候都是黄芩的药证。所以说，用的是葛根芩连也可以治汗出而喘，而麻杏石甘的话它是有口干的，这个是石膏的药证，这个是很重要的一个区别，这样的话就把它们三个都鉴别出来了。起码桂枝加厚朴杏子汤肯定是不会有口干想喝水的，葛根芩连的话和麻杏石甘可以进一步找他们是不是有腹泻，是不是有饥饿感，是不是有手脚发烧等等，用不同的药证去区别它们。
第三个就讲一下医案，刚才提到了麻杏石甘汤，麻杏石甘汤的医案的话，我们的小伙伴是有好几个医案的，但是我临床上有一个失败的医案。先提他们好的医案之后再说我的失败的医案。
前两天，有个小伙伴他就说他用麻杏石甘汤治了一例顽固性打喷嚏的，那个人打喷嚏能打到什么程度呢？打个不停，声音非常的大，像喷气式飞机那样宏伟的声音，那种喷发式的打喷嚏。
这个人就是天天喝水喝茶，因为他总喝他也就不觉得干了，但是要不喝的话他就会干嘛。Ok，出现有口干了，是不是？就想到了石膏证了，之后小伙伴给他用的就是麻杏石甘汤，刚开始的时候剂量按一两是三克来的，吃完了之后能忍那么一会儿，一个小时，结果一个小时之后就又爆发出来了。
后来他跟我说医案的时候，他说他触摸到了麻黄的边缘，啥叫边缘？就是说他这次给他原量了，（一两是）五克不行，那就按照一两（是）十五克开的，四两的话就是60克，麻黄给他来了60克，石膏也是原量120克，这样下去之后不到10分钟，打喷嚏没有了，就是这么立竿见影，但是我也好惊讶，也好佩服，因为麻黄我没有用过这么大的量。
他跟我说医案的时候，我除了惊讶就是惊讶，除了佩服就是佩服，太震撼了，但是我没有用过，胆小。
还有一个就是发烧，那个是云舒的医案，一个10来岁的孩子，不出汗，还有点怕冷，发烧口干，用的也是麻杏石甘（汤），他用起来效果就挺好的，烧退了，口也不渴。但我想说的是我失败的医案也是这些证状，但怎么用了就不好使，我也不知道，这是云舒的医案。
还有一个我们群里的晨间的医案，他也是吃了麻辣的东西，嗓子跟烧伤了一样的那种痛，嗓子那么疼，之后又咳嗽又喘的，还有黄痰，胸还闷，喝了一副麻杏石甘（汤），立竿见影。
所以说他这里的咽喉痛也就是那种火辣辣的感觉，不也是一种热吗？因为热而导致的那种咽喉痛，所以他咽喉痛也是一个石膏证，咳、喘、胸闷，那么都是麻黄证，所以用了麻杏石甘汤效果立竿见影，非常的好。
还有小红的医案，也是一个发烧的，38度，头疼、嗓子疼，但是他这里是不冷的，就是发烧，他的身上不冷的，还出汗，汗出之后有嗓子疼有发烧，他用的也是麻杏石甘汤，效果非常的好，因为它石膏取的是…，他们用起来麻杏石甘汤效果都非常的好。
我临床上没用过麻杏石甘，我用的是越婢汤，因为越婢汤里头也是麻黄和石膏搭配，但是它里头是有生姜的，我比较喜欢加点生姜，那样的话我觉得比较保护胃气，保护胃里的津液，所以我更喜欢用的是越婢汤，这个就是三四个成功的医案，之后说一下我不成功的医案，我失败的医案。
那个是我同学，他跟我说的时候就是发烧，浑身都疼，嗓子也疼，浑身都疼，体温是三十九度，三十九度多，浑身都疼，完了嗓子也是疼的都不得了了，喝水都疼感觉。
刚开始给他用的是葛根汤，用完葛根汤之后烧就退下来了，退到了38度，退到38度之后，全身的疼也减轻了一些，之后他又烧上去了，他又38度5，之后又是浑身都疼，而且嗓子也是疼的都不行了，还咳嗽。
喝葛根汤的时候不咳嗽，后来喝完葛根汤之后又烧了，之后就伴随咳嗽了，也有黄痰。这个时候其实我是非常想建议他用越婢汤的，因为他没有用过，他说没有用过越婢汤,不敢用，完了他说那麻杏石甘汤行不行？我就有点犹豫，我说那你就试试，结果他就用了麻杏石甘，用过了之后烧还是烧，疼还是疼？所以我就是感觉我这例为啥失败了，是不是？因为之前已经发过汗了，发过汗了之后再用麻杏石甘就不好使了？还是因为用了（葛根汤）发汗了之后，体内缺少津液了，缺少津液的时候，你再用麻杏石甘去发汗，而不用越婢汤边发汗边补充津液的话，是不是也不好使了？
我不知道原因到底在哪，因为我一般的时候会选择补充津液的同时去发汗的，我会用越婢汤，但是他不敢用，他就选择了麻杏石甘，但是选择麻杏石甘的效果是不理想的，不好使的，后来他居然打了针还是吃了西药，对，他应该是吃了一个西药的什么就是消炎药，完了之后慢慢退下来的，所以说一直存在我体内脑子里头，一直在想它失败的原因到底在哪里，这就是我思考的问题，也就是说麻杏石甘有它的适应证，同时它的禁忌证在哪里？
难道发完一次汗之后，就是津液缺少的情况下，是不是就不适合再用麻杏石甘去发汗了？去治汗出而喘了？去治有怕冷有头疼，全身疼的时候，同时还有嗓子疼的那么严重的时候，是不是就不行了？还是得换成越婢汤会好，这是一个原因。
第二个思考的问题就是麻黄和石膏它俩的配伍到底能不能发汗？因为他本身就有汗出而喘，如果你再吃完这个药之后再发汗的话，是不是该脱了，虚脱了，所以说他方证最后是不是通过利小便的方式，而不是发汗。也就是说麻黄和石膏相配伍，它俩1:2的比例，到底是汗解了还是小便而解了？也许我感觉后者的可能性大，它不是汗解了，它是尿解了。
所以说我在思考的两个问题，临床上再不断的去验证，不断的去琢磨。他们俩之间的比例，麻黄和石膏在这里比例是1:2，而在因为这个时候的麻黄用的是四两，石膏用的是半斤，1:2的比例；麻黄汤里头则是三两，越婢汤里头和大青龙汤里头都是六两的剂量会更大的；越婢汤里头的麻黄是六两，石膏则是半斤的，它们的比例相对来说3:4，而这个相对来是2:4。也就是说麻黄和石膏的比例的不同，所致的方证就不同，之间微妙的差异在哪里？临床上还得去体会。还有越婢加术汤治疗风水一身悉肿，是不是他主要是通过尿解了？汗出而喘是不是也是通过尿解了？我觉得可能性会大。
好的，今天的63条就谈谈到这么多，这就是我目前的一些感受。
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