治合并病的汇总
原创
虎虎袭人
虎虎袭人
2025年11月30日 13:40
河南
一、太阳阳明合病
48 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。
设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；
这段说明太阳阳明合病不可先下，要先小发汗代表条文第32条葛根汤证，桂枝汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤等小发汗的方子。
若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。
这时大青龙汤就有用武之处了。
白虎汤，麻杏石甘汤等发汗又除热的方子也可考虑。
何以知汗出不彻？以脉涩故知也。
脉涩表明津液不足，桂枝汤，新加汤等可考虑扶正气后再发汗。
二、三阳合病
三阳合病，是指太阳、阳明、少阳三经同时受邪而发病。《伤寒论》分别在少阳篇和阳明篇中有两处明确提及“三阳合病”，分别是：268 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗，此上焦不通故也，宜小柴胡汤。本条三阳合病，重点在少阳，用小柴胡汤枢转少阳气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，通过“通、下、和、出”，最后使疾病得“解”。219 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。没有明说三阳合病的三处条文99 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之身热恶风、颈项强属太阳表证；胁下满属少阳半表半里证；手足温而渴属阳明里证。从而本条是三阳证见，治从少阳，以和解为主，治以小柴胡汤。189 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。虽说“阳明”，但“发热恶寒，脉浮而紧”属太阳，“口苦咽干”属少阳。柯琴对此有精到述评：“此为阳明初病在里之表，津液素亏，故有是证。若以腹满为胃实而下之，津液既竭，腹更满而小便难，必大便反易矣。此中风转中寒，胃实转胃虚，初能食而致反不能食之机也。伤寒中风，但见有柴胡一证便是，则口苦咽干，当从少阳证治。”231 阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。阳明中风，即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。腹都满即上下腹俱满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下及心下俱痛，属少阳证。鼻干属阳明证。不得汗即不得汗出，属太阳证。嗜卧属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，为黄疸病。有潮热，时时哕，属阳明证。耳前后肿属少阳证。由以上脉证可知，此为三阳合病并发黄疸，湿热不解郁而发黄疸的证治，只要大便不干结，仍可用小柴胡汤。《医宗金鉴·卷三删补名医方论·柴葛解肌汤》有云：“治三阳合病，头痛发热，心烦不眠，嗌干耳聋，恶寒无汗，三阳证同见者，石膏、柴胡、羌活、白芷、黄芩、芍药、桔梗、甘草、葛根，加姜枣，水煎服。
131：病发于阳，而反下之，热入因作结胸。因先下造成的结胸，有好多患者难以救治。所以凡病发于阳，谨慎下之。
仲景《伤寒论》关于合病、并病有论述，但仔细全篇研读仲景书（主要是《伤寒论》398条），虽然未标明合病、并病，但有合病、并病之实的条文，更为广泛。
仲景书《伤寒论》正文398条中有明确记录的合病、并病条文12条，合病者7条（32条、33条、36条、172条、219条、256条、268条）、并病者5条（48条、142条、150条、171条、220条），仔细研习原文，发现合病7条均是有合病之名，而无合病之实，32条与33条，虽言太阳与阳明合病的下利或呕吐，实为发汗法治疗的太阳病葛根汤证，36条言太阳与阳明合病喘，实为太阳病麻黄汤证，172条言太阳与少阳合病下利，实为阳明病的黄芩汤证，219条言少阳合病，实为阳明病里热不实的白虎汤证，256条言阳明少阳合病，下利，宿食，实为阳明病大承气汤证，268条言三阳合病，实论述阳明里热证。并病5条，论证较全，重视治法，同时示人以禁忌，更有针刺治疗之法，但于方药则论之不详，48条论述二阳并病（实论述太阳与阳明并病），先发汗治疗表证太阳病，表解方可下热治疗阳明病，142条论述太阳与少阳并病，由于少阳病不能发汗，故予针刺治疗，如误用发汗法，病传阳明，发为少阳与阳明并病，150条论述太阳少阳并病，太阳病、少阳病均不可下，误下之，病入于里，形成结胸重症，171条论述太阳少阳并病，予针刺治疗，不可下，220条论述二阳并病（实为太阳与阳明并病），病传于里，发为阳明里热实证，用大承气汤治疗。
仔细研读398条原文，发现如下规律：
太阳少阳合病：治不离少阳，太阳少阳同治！
146、伤寒六七日。发热。微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。本条太阳少阳同治！
太阳阳明合病：治不离太阳，先表后里，或表里同治，不能舍表治里！
27、太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。太阳阳明同治！
38、太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤。此为逆也。太阳阳明同治！
39、伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。太阳阳明同治，此条是水气为病！
56、伤寒。不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。先表后里，先太阳后阳明！
74、中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。表里同治！太阳阳明合病，阳明为里有水饮！
106、太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。后云解外宜桂枝汤。先表后里，先太阳后阳明！太阳阳明合病，里有瘀血！
124、太阳病。六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经。瘀热在里故也。抵当汤主之。阳明病里瘀热实重症，先治阳明（应与上106条互参），此属于特例。
116、微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚逐实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。脉浮。宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下必重。而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦。烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解。录本条，为118条立论！
118、火逆。下之。因烧针。烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。太阳阳明合病，同治！
141、病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散（胡希恕胡老认为应该为《金匮要略》中之文蛤汤，可从。）若不差者。与五苓散。表里同治，但文蛤汤口渴为里热，五苓散口渴为里热加停饮！
164、伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。先表后里！
185、本太阳。初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出濈濈然者。是转属阳明也。前是太阳阳明并病，可依法治之（因无具体症状描述，故法与方不可出，临证则需要依据具体症状反应，确定治法——或先太阳后阳明或太阳阳明同治，选择适应方药）！后是少阳阳明并病（从“反汗出濈濈然”知太阳病已罢），可用小柴胡加芒硝汤。
201、阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。太阳阳明合病，先表后里！
234、阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。太阳阳明合病，先表后里！
279、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。太阳阳明合病，表里同治！
太阳太阴合病：治不离太阴，先里后表，或表里同治，不能舍里治表！
28、服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！
40、伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！
41、伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！
43、太阳病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。表里同治！
62、发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。表里同治！
91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。先里后表！
163、太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。表里同治！
372、下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。先里后表！
太阳少阳阳明合病（三阳合病）：治不离少阳，三阳合病，治从少阳！
99、伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。三阳合病，治从少阳！
189、阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。治不能离少阳，可三阳同治，大柴胡汤合葛根汤！
231、阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干。不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。三阳合病，治从少阳！
少阳阳明合病：治不离少阳，先少阳后阳明（先外后里），或少阳阳明同治！
103、太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。先外（半表半里）后里，先少阳后阳明！
104、伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之以不得利。今反利者。知医以丸药下之。此非其治也。潮热者。实也。先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。先外（半表半里）后里，先少阳后阳明！
107、伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。少阳阳明同治！注：如果将小便不利认为是气上冲的表证，治疗用桂枝，则本证为三阳合病，其治为三阳同治！
165、伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。少阳阳明同治！
229、阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。治在少阳！
230、阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。治在少阳！
少阳太阴合病：先里后外，先太阴后少阳！
100、伤寒。阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。小柴胡汤主之。先里后外（半表半里），先太阴后少阳！
少阴太阴合病：外（少阴）邪里（太阴）饮，表里同治，无里饮则先里后表！
82、太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身瞤动。振振欲擗地者。真武汤主之。外邪里饮，表里同治！
92、病发热。头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。四逆汤方。分析：“若不差”，暗示应用治疗外邪里饮表里同治的麻黄附子细辛汤（参301条：“少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之”），显然，本病起始就是表邪里饮的少阴太阴合病，故治以强壮解表同时利饮，表里同治！后表不愈，因无发热，知里无停饮，仅有身痛表证，虽亦是少阴太阴合病，然为阴证治应先里后表！
301、少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。表邪里饮，少阴太阴合病，故治以强壮解表同时利饮，表里同治！
316、少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。外邪里饮，表里同治！
317、少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。先里后表！
323、少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。先里后表！
324、少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。先里后表！此处的吐、温之法，均是以温药，均为先治里之意！吐者所用为三物白散（其适应证为“寒实结胸，无热证者”，方法为：桔梗三分，巴豆一分(去皮心，熬黑，研如脂)，贝母三分。上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。）本条的意义在于，提示后学，即使是里证的吐、下之法，也有寒温之不同，临证不只阳明热实证有寒性药物的吐下法，更有太阴寒实证用温性药物的吐下法，更示人辨八纲、六经的重要性！
少阴阳明合病：少阴病本机能沉衰、津液不足之证，传里以传太阴为长，且需急治，如传里现阳明证，热伤津液更迅速，务必急清其热、急下其热实，以存津液！先治里！
319、少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。先治里，清热存津！
320、少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。先治里，急下热实以存津液！
321、少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。先治里，清热存津！
322、少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。先治里，清热存津！
通过学习分析，我们得知仲景明文记录的只有三阳的合病、并病，无三阴的合病并病，表证在阳证或阴证中的虚实却可以同时出现，如太阳病篇的“桂枝麻黄各半汤证”，但这不属于合病、并病范畴！
合并病相关内容仔细分析如上，只有在认识合病、并病基础上，才能讨论治法，总结出部分“定法”，学习更多“活法”，使得临床治疗既有原则性，又有灵活性，然后方可以不变的八纲、六经、方证辨证体系，应对复杂多变的临证。
通过上述对仲景书八纲、六经、合病、并病的的学习、整理，结合临床实践，我们发现可有如下定法，活法亦一并介绍如下：
定法1、表里合病，里有停饮，则表里同治，即外邪里饮，解表与治饮同时进行，如：太阳太阴合病的大青龙汤方证、桂枝去桂加茯苓白术汤方证，太阳阳明合病的五苓散方证，少阴太阴合病的真武汤方证、麻黄附子细辛汤方证。
定法2、表里合病（除外里有停饮情况），如太阳太阴合病，治不离太阴，一般先里后表（先四逆汤后桂枝汤），亦可表里同治（桂枝人参汤）；太阳阳明合病，治不离太阳，一般先表后里（先桂枝汤后承气方，先麻黄汤、桂枝汤后白虎汤及白虎加人参汤等），亦可表里同治（大青龙汤方证，白虎加桂枝汤）！少阴阳明合病，先治阳明，急救存津液，“少阴病，三急下大承气汤证及猪苓汤证”，少阴太阴合病，急救其里（323条：少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤）。
定法3、三阳合病组合，包含少阳，治不离少阳，三阳合病，治从少阳（99条）！里有停饮者，需治疗少阳时兼顾停饮（98条）。太阳少阳合病，同治以柴胡桂枝汤，少阳阳明合病，同治以柴胡加芒硝汤、大柴胡汤！
由以上分析可以发现，太阳病、少阴病、太阴病、阳明病合病灵活多变，可以互相组合，而厥阴病、少阳病合病相对较少，一者因对半表半里证即少阳病、厥阴病认识不足，二者从病机层面理解，半表半里证必须从表或里排邪，故和表证、里证分界不清，三者半表半里证的阳性病少阳病，都不能单纯应用治疗表证、里证的发汗、吐下治法，厥阴病机能进一步沉衰，更不能用汗、吐下之法，正是由于其禁忌治法多、排邪途径广，故临床最常见、应用最广泛，需要进一步学习、探讨，以适应复杂多变的临床实践。
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