造影无法辨认闭塞起始部位的分叉CTO—“前向技术”和“逆向技术”中的应用
累及分支的齐头闭塞的分叉CTO病变在临床上并不少见，如前降支或回旋支开口闭塞、右冠状动脉后分叉、前降支主要对角支分叉处闭塞等。闭塞位于分支开口且无残端是CTO病变介入治疗不成功的预测因素，因为常规的前向导丝技术对于闭塞病变的穿刺以及后续分叉处处理的方式均有较大难度。但术者可把IVUS探头送入分支血管，在分支开口处寻找并准确定位闭塞段开口，确定最佳的CTO导丝穿刺部位和选择不同硬度CTO导丝。应用好IVUS指导的技术，其手术成功率可能高于非齐头闭塞CTO的介入治疗。
(一)器械选择和入路途径
经 双侧桡动脉处理CTO病变在指引导管尺寸的选择中有一定的局限性，常规使用6F 指引导管，70%男性患者和少数的女性患者可选择7F指引导管。常规指引导管的选择原则：
(1)8F指引导管 一可同时容纳AtlantisPro 或EagleEyeIVUS导管和Crusade双腔微导管或Corsair或Finecross微导管 ；可在IVUS直接观察的同时在微导管的支撑下操作CTO导丝穿刺近端纤维帽。如使用 Crusade双腔微导管可能增加CTO导丝的穿刺能力和手术成功率。
(2)7F指引导管：可同时容纳AtlantisPro或EagleEyeIVUS探头和Corsair或Finecross微导管。
(3)6F指引导管：容纳AtlantisPro或EagleEyeIVUS导管和Finecross微导管较为困难，但仍可在不使用微导管的情况下操作导丝。6FEBU指引导管可同时容纳新型OpticrossIVUS导管和Finecross 微导管。
6F指引导管中在IVUS指导下使用一根特殊塑形的CTO硬导丝是非常理想的选择，避免了微导管对导丝操作空间的禁锢。
( 二 )IVUS在手术中的作用要点
IVUS在无残端CTO的前向治疗中主要作用包括：1)准确定位齐头闭塞的CTO头端；2)通过整合冠脉造影和IVUS信息，提供完整解剖信息；3)在IVUS指导下操作CTO导丝，精准穿刺近段纤维帽中心。
1.准确定位齐头闭塞的CTO头端：当冠脉造影多角度观察和双侧造影等措施，仍不能准确确定闭塞头端时，应选择最靠近闭塞靶血管的分支血管行IVUS成像，尤其对于左主干分叉病变中的齐头闭塞。首先进行自动回撤，然后根据影像特点，在闭塞开口处手动回撤以期更详细地观察并采集图像。如图6-6-2-6(A 、B),LAD开口完全闭塞，选择蜘蛛位，选择最靠近LAD的分支血管成像观察闭塞起源；如果选择高位OM 支或回旋支成像，由于此部位特殊的血管角度、尺寸和IVUS成像景深等原因，IVUS并不能很好显示LAD闭塞起源。此病例IVUS精准提示成像血管为极高位的对角支，这在造影上是很难辨别的。如图6-6-2-6(C、D),IVUS探头置于最接近靶血管(造影不能辨别其为中间支或高位钝缘支),成像可见LAD嵴部和LCX嵴部在蜘蛛位同时出现，提示IVUS成像血管为真正的中间支。
在某些CTO闭塞段的入口处，可以见到类似残端的鼠尾状结构，但不一定是闭塞段的入口，如图 6-6-2-7,在右冠近端可见右房支分叉处的鼠尾状残端，似可见微通道与中远段相通，但IVUS发现真正的闭塞处在右房支分叉以近。
冠状动脉入口存在斑块，若无法使用8Fr指引导管则使用7Fr。
①让IVUS沿软导丝送入侧支，观察入口部 →②撤去IVUS, 在Crusade或者Corsair的支撑下CTO导丝穿过 → ③用球囊固定CTO导丝，撤去微导管 →④IVUS再次沿软导丝送入侧支，确认CTO 导丝的位置。该方法虽复杂，但有一定可行性。此外，左前降支入口处出现慢性完全闭塞病变，从左回旋支观察的话，常常会出现偏离IVUS 影像范围，因此，在观察时要尽可能靠近左前降支，必要 时从高位侧壁支观察。
2. 整合冠脉造影和IVUS信息，帮助导丝选择和塑形：普遍认为分叉处齐头CTO的近端纤维帽质地往往较硬，但实际上依据不同病变而定，因此选择硬度适中的CTO导丝、选择适当的位置和角度穿刺进入闭塞段尤为重要。通过IVUS动态回撤过程中显示的闭塞血管的帧数，大致可反映出闭塞血管与边支血管的成角情况，显示闭塞帧数较多提示CTO血管与边支血管成角较小，较少则提示成角大甚至有时呈直角。
整合冠脉造影及IVUS 图像特征可获得穿刺处斑块的组成和准确位置等信息，为术者选择适当的导丝及对其塑形提供依据；当处理左主干分叉处的CTO 时，第 一根穿刺纤维帽导丝的第二弯塑形的长度和角度尤其重要，需结合主干血管的直径大小和分叉角度进行塑形。同时，从分支成像中， IVUS 可以帮助了解近端纤维帽的斑块性质，其中部分可以发现微小通道，结合仔细的造影阅读，对部分导丝的操作及成功有极大的帮助。图6-6-2-8显示A 、B 、C处均为纤维脂质斑块，而D处的闭塞开口为钙化斑块。除存在微通道时，建议选择Field XT导丝，总体导丝推荐偏硬的导丝，例如Conquest Pro或12。
3.IVUS指导下前向操作CTO导丝穿刺近端纤维帽的技巧要点：齐头闭塞病变的近段纤维帽穿刺始终是CTO病变处理的难点。穿刺齐头闭塞近端纤维帽时，穿刺的CTO导丝容易贴近嵴部进入，这与力学相关，但如此，CTO 导丝在斑块节段更易行走于内膜下，而非斑块内，导致导丝难以进入远端真腔和手术失败(图6-6-2-9,图6-6-2-10,图6-6-2-11)。
在图6-6-2-10中，可以看到导丝进入闭塞病变时过于靠近嵴部，之后始终走行于内膜下，而不能够进入远端真腔。
手术步骤和操作要点如下：
1)采用最能充分展开分叉角度的体位(例LAD开口CTO时的“蜘蛛”位)；
2)送入分支血管的IVUS导管发现闭塞起源并定位穿刺点；
3)在左主干分叉CTO中，用于穿刺纤维帽的第一根CTO导丝塑形有别于常规CTO导丝塑形，其第二弯的长度和角度依据分叉近段的主血管直径及分叉角度而定(图6-6-2- 12),此点至关重要；往往选择硬度高的CTO导丝穿刺，例ConquestPro或ConquestPro12;如存在微通道，可首选FieldXT导丝；
4)IVUS间接指导技术：把IVUS成像中嵴部的标记与造影立体空间位置的整合是操作中的要点，具体见图6-6-2-12,图6-6-2-13中的两种不同术式的描述。
IVUS直接指导技术：送入第一根特殊塑形的CTO导丝；相对固定超声换能器显示近端纤维帽的水平位置，并调节CTO导丝的头端，使其与近段纤维帽穿刺点至同一平面水平，同时观察造影上的CTO导丝头端穿刺方向和角度；左右双手轻微调节IVUS和CTO导丝的位置。在图6-6-2- 14中的右冠后分叉处完全闭塞病变的IVUS 回撤清楚的看到分叉闭塞段开口至分叉远段嵴部逐渐出现，最佳的穿刺部分位于图6-6-2- 14中5、6的位置，通过IVUS的指导术者可选择上述位置进行穿刺，提高手术成功率。
5 ) 如CTO导丝成功顶住穿刺的纤维帽位置，导丝钻入CTO纤维帽并进入体部数毫米，其后逆时针方向略调整CTO导丝的走向，避免特殊塑形导丝滑向内膜下；
6)IVUS确认穿刺点位置后小心撤出，此过程须避免影响CTO导丝位置；
7)经第一根CTO导丝送入Corsair或FineCross微导管通过纤维帽穿刺点并顶入CTO病变体部；撤出第一根CTO导丝；
8)重新塑形或换用第二根CTO导丝，常规塑形，经已顶入纤维帽的微导管送入CTO体部，完成余下的常规操作；
9)若前向手术失败，精准的前向CTO导丝穿刺技术对于逆向导丝有极大的指导意义，提高逆向技术的成功率。
当处理左主干分叉病变时，承担穿刺纤维帽任务的第一根CTO导丝第二个弯的大长度和大角度的塑形极其重要，微导管可限制导丝的灵活操作，不依赖微导管的导丝操作有时更有效； 同时，硬度高的导丝也是重要选择。同时容纳CRUSADE双腔微导管和IVUS导管需要更大内径的指引导管，桡动脉路径可能不合适。“IVUS间接指导技术”,使操作更简单、有效，更易于学习。
综上所述，在处理累及分叉处CTO病变时，应选择距离闭塞血管最近的血管回撤IVUS成像，理解嵴部、能观察的闭塞影像帧数及纤维帽斑块性质至关重要，可指导导丝选择、塑形和操作。IVUS指导的导丝穿刺可有直接法和间接法，采用充分展开分叉成角的造影体位非常重要；当然正确的穿刺位置仅仅是 CTO成功的第一步，但一个好的开始弥足珍贵。作为一个有经验的术者，应整合造影、IVUS等多方面的 信息，并在术中根据影像的特点不断的进行调整，以提高手术的成功率。
个人简介：陈千生，心肺血管科副主任，主任医师，医学硕士。
门诊时间：周一全天，周五上午分院门诊，周二全天总院门诊。
福建省医学会心血管病学分会青年委员会委员
福建省医学会心血管分会心血管重症与胸痛学组委员
福建省医学会心血管病康复与预防分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会台海医学发展委员会心血管学组常务委员
冠心病介入培训基层导师
中国肺动脉高压联盟理事
在冠心病，高血压病，心律失常，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，外周血管疾病，肺血管疾病，急、慢性心功能不全等心血管疾病的诊治方面有丰富的临床经验。擅长复杂高危冠心病、先天性心脏病、外周血管疾病和肺血管疾病的介入治疗。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=60683
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
