第二关 三诊兼参
篇头碎碎语
兵贵神速，中医亦如此。就像恩师在书中所讲，只要病人踏入这门槛，诊病的闸门已经悄然拉开，对，就是这么快！所以要在短短的数分钟里达到知已知彼、了然心中，这位将军的审时度势之能可谓是犀利如铂金，如此方可在接下的对垒中横刀立马，力压群雄，取得大捷。此篇里我们再来完善一位杰出将军的必修课，战前度势之能——望、闻、问。望读者欣然阅之，酣然畅快，诚然试之，不虚此学！
第一节 望形
同学们，大家晚上好！从今天开始我们来开启一个新的篇章学习，这个篇章我给它命名为三诊兼参，是因为我不想按照教材那样，把望、闻、问、切都串讲一遍。因为来任之堂的同学基本上都有中医基础，有的同学的中医基础学的比我好得多，并且大家来这里主要是想学余老师的临床特色，而非教材中的常见内容。所以我只把任之堂的常用的特色三诊讲一下，内容可能会有点少，但这些都是余老师平时常用于临床实战的，其宝贵程度不低于老师的脉法。但我想说明一点，并不是教材里面讲的就没用，因为我讲的只是老师在教材和书中拾得的宝贝，适合于他自己的，讲给大家就相当于抛砖引玉了，而中医书里还有无穷的宝贝，所以大家也不要轻视教材里的知识，要兼容并蓄。这一点也是老师常提醒我的，今天我再向大家唠叨两句。好，我们开始上课。
我们前一段时间所讲的脉诊在任之堂的四诊中的重要性自然是不言而喻的，然而这不代表余老师就不看重其他三诊，我曾经就犯过这个毛病，只注重脉诊和舌诊，其他的一律不管，老师也批评过我：不要光注重脉诊，这样太偏了，要圆融，中医是要讲求四诊合参的。什么都能诊病，有人光望诊就能诊病，所以不是说其他三诊不好，是你自己没学好。你记住，病人身上出现的任何症状体征都在反映疾病的本质，就是你自己还没有悟到这其中的联系。但你需慢慢悟，不要过早的给自己套上枷锁，贴上标签，否则你会走偏的，记住走中道。这些是余老师的原意，老师看出了我的毛病，我怕大家和我犯一个病，所以先和大家讲清楚。下面我们开始讲望诊。
望诊，按层次可以分为望形与望神两个层次，望形偏重于看得见摸得着的有形的物质方面；望神则偏重于无形的形而上的气、情志、性格，给人感觉方面的东西。
中医治病不仅仅局限在人的形上面，更看重调整病人的整体情志状态，两手都要抓，两手都要硬。西方医学则把脏腑疾病和精神疾病分开看待了，精神方面的问题患者要专门找心理医生看，脏腑方面的问题患者要专门找西医看。实际上物质决定意识，意识又反作用于物质，物质层面及精神层面任何一方出现问题都可以造成人体生病；另一方面，它们是一个事物结构的两面，是不可分割的整体，不能独立分开来看。情志问题，经过一定的时间，情志会影响到气机，气机进而会影响内脏，所以情志病时间长了必定会影响脏腑，使脏腑发生器质性的病变，现实生活中长期心情不畅的女子中得乳腺增生、乳腺结节、乳房囊肿的比例是相当高的。所以，我想强调给诸位，不要忽视这个望神，更不要认为它是迷信的。
今天我们只能把望形这部分讲完，下节课我们再讲望神。
◎望手
一位患者坐下来，把脉前，我们先望他的手，包括指甲的月牙和颜色、指甲表面的光滑与否、手纹、青筋、丰盈度、手色，还要触手温、皮肤的触摸感。
手指月牙可以作为判断体内阳气多少的一个指标，通常无月牙的人体内阳虚寒湿重。月牙过大意味着体内有郁热，因为月牙过大，表明体内阳气过多，阴分物质相对不足。经曰：阳有余便是火。
肝为筋之府，开窍于目，其华在甲，指甲的状况大致看出人体肝血的状况。指甲有瓦楞状条纹的人意味着肝血不足，大多伴有眼睛干涩模糊、膝盖酸痛等与肝有关的症状；指甲乌暗泛白泛紫的人体内寒气重，肝部有寒；指甲淡白，按压易弯曲的人意味着体质较弱，气血不足。
再顺势观察其手型，一般分为三种。第一种是整体细长型，手指长，手指尖偏尖的三角形。手掌的长宽比例明显是一个长方形的感觉。这种人性格敏感多疑，富有艺术家气质，所以得病多是焦虑失眠之类。第二种，手掌丰满且给人以正方形的感觉。这种人性格强势霸道，有些固执，可能多是领导之类，但他们富于理性，所以可能生活方面很注重养生，但由于负担过重，思虑过多，可能身体一般都是以心神不得养为主，或者是操心过多，身体某一功能失调。但这类患者往往办事很认真，连吃药都很认真，所以只要他一心要治好病，他会是一个很配合的患者。第三种是长宽适中，大小正好，厚薄正好，总之给人一种很协调的感觉。这个我也描述不好，可能美女就是这么来的吧，看着很舒服。这种人的脏腑之气也相对平和，性格很温和，没有什么过激的性格，所以得病也好治一些。
然后你把他的手掌轻轻地翻转上来，手上细纹的多少可以看出一个人心思的多少，手纹杂乱的心思乱，容易胡思乱想，杞人忧天，性格多敏感，可能肝气郁结的比例会高，失眠焦虑的比重会大，并且其病程可能会长，不如手纹简单的好治。手纹简单，无杂纹的人心思简单，没有心机，相对来说气机比较通畅，没有太多郁结，所以病比较好调，并且这种人生病一般没有情志病的掺杂。
五指并拢，我们可以通过有无漏出指缝看出患者的脾胃功能如何，一般肠胃不好的人指缝较大，也就是古人说的“漏财手”；脾胃健旺之人则手指饱满，不会有漏出指缝的现象，但是如果第三指节较前两指节明显臃肿，则意味着此人下焦壅滞不畅。
大鱼际处肉的丰厚程度可以看出一个人体质强弱。一般你可以观察，劳动人民的鱼际处都厚实、饱满，而我们这些类似于书生的人鱼际处都比较瘪，体力就一望而知了。
结合取类比象和人体全息理论，我们把整个手掌取类比象成整个人体躯干，手掌面理解为人体阴面、胸腹面，手背面理解成人体的阳面、背面。一般手掌面和手指内侧青筋多的人表示体内的瘀积重且多在身前部或任脉不通，手背的指头青筋重多表示背部积滞重或督脉不通。
接下来按压病人的手，通常说手感柔嫩的，脏腑比较柔弱，耐药性强度小。你看江南人的手按着比较柔嫩些，所以江浙一带用药大多都很平正轻灵。从性格上讲，手柔软的人性格较温柔和顺；手指柔韧性差的人性格耿直，倔强，原则性较强。手掌丰盈饱满的说明气血充足，身体素质比较好。
手掌的颜色一般是红润偏白的，有人手掌偏黄，是脾虚、气血太弱了。杜姐姐的手就有点这种感觉。有人手掌很红，还隐约地从皮下透出红疙瘩、红点的感觉。这样的体内一般都有郁热。
通过以上的一系列侦查，实际上在未把脉之先，你就对他有一个相当深入地了解了，性格、体质都比较了解了。有时候病人觉得中医很神，说，我还没说呢，你怎么都知道了呀？或者说你还会看相啊？就是这样的，诊病诊于未雨绸缪之际。当然，讲了这么多，实际上这些只是我们在把脉之前的短短的几十秒做的事。通过望触手，基本对这个病人的体质类型有个基本的把握，如正气的强弱、阳气的状况、阴血的程度、体内气机的通畅程度等，有时也能分析出病人的大致性格，可能大家刚开始临床没有这么快，这就需要在病人身上多多练习了。
◎望面、望体
然后抬眼看看病人的面部、体态。一个斯文的人和一个干粗活的人得的病是不一样的。类似于书生多用归脾丸，而体力劳动者用白虎汤的概率会更大一些一样。他们所得的病和他们的社会环境、生活习惯有很大关系。所以有时看他们穿什么衣服、干什么工作就基本上知道他们得的是什么病了。肥胖的人和瘦人体质也不一样，肥人多湿，瘦人多火，这是基础体质。
下面再着重看看脸型，像瘦一点，脸部棱角多一点的都是性格有点硬气的，你就可以推断他容易得什么病，我就是典型的这样的脸型。脸型比较圆润的、饱满的，性格就柔和的多。五官多向内聚的，一般性格多有点纠结，好思虑，有时候有点钻牛角尖。一般五官长得比较分散，大气一些的，性格也多大气敞亮，性格宽容厚道。同学们自己回去想想，这两种人分别易得什么病吧。
看完脸型，你再看五官，眉毛的疏密决定肾精的多少，耳朵的大小决定先天肾气的强弱，眼睛的乌黑闪亮程度也决定肝血的多少。
面部的气也有很大的研究必要。你稍微离远一点看，眼睛微眯，不要盯着他看，这样是看不到气的，气只有在你心神合一的时候才会看到。有的病人满脸的浊气，表示体内的垃圾很多或肾虚脏色显露。有的人面色晦暗无光泽，就像《黄帝内经》中描述的那样，有生气的面色就像涂了一层膏脂一样，是光彩润人的，而没有那种膏脂的脸色发白，就像盐的颜色一样，煞白煞白的，毫无生气。像这种病人一般都是久病重病的，身体的元气很虚，精气不足了。任之堂也有这种病人，一般需要调理较长时间。像这种气色可以去医院的重症监护室看一看，比较常见。
余老师有时看病人脾虚与否通常拉病人腮部的肌肉，若脾虚就是一拉一层皮，没有多少脂肪。就像我一样，很典型。上嘴唇主胃，下嘴唇主脾，下嘴唇鲜红的人多是脾滞化火化热，小孩偏多见，因为小孩子多贪吃嘴馋，可能零食吃多了，不好消化，并且都是偏燥的东西，很容易郁积化火。小孩鼻根部青筋多为肠积。下眼睑布满血丝，血色鲜红意味着血分有热。下眼睑淡白、无多少血丝的病人多贫血，气血不足。基本上我们常用的就是这么多了。
◎望舌
接下来叫病人伸出舌头，看看舌体、舌质、舌苔、舌下静脉的状况。以舌头全息图理解，舌尖部代表人体上焦即心肺的状况，舌中部代表中焦脾胃的状况，舌根部代表下焦及肠道的状况，舌边代表肝胆的状况。
舌体胖瘦取决于体内阴分物质的多少。舌体胖大多为脾肾阳虚，湿气内盛；舌体枯槁瘦小多为阴分不足，津液亏虚，精血不足。
舌质的颜色可以反映体内的气血寒热状况。阳虚畏寒，气血亏虚，贫血的人舌质多淡白；内有郁热，肝胆有火，阴虚有虚火的人舌质多赤红；气滞血瘀，血分瘀滞严重，如脂肪肝、肝硬化的人舌质多暗紫。
舌下静脉曲张程度可以反映体内气血壅滞的程度。舌下两条静脉曲张严重、暗紫明显意味着体内血分瘀滞严重。
舌苔就好比天空的云朵，舌苔厚腻的时候就像大自然的乌云密布之时，表明此时体内湿气较重；假若舌苔厚腻，刮之不净，意味着体内不仅仅是湿气重的问题，还有浊气的问题，湿浊混合在一起，如油入面，就像大自然的雾霾天气；如果没有舌苔，就好像大自然的干旱天气，表明空气中的湿度很低，植被干枯，树叶焦黄，在人体我们理解为体内阴分物质不足，包括了津液或阴血不足；正常的舌苔是薄薄的一层，覆盖在舌面，不燥也不润，犹如蔚蓝的天空中飘浮着几朵白云。舌苔苔色白代表正常，苔黄则表明化热。
舌边主肝胆，故舌边齿痕多为肝胆气机不畅，肝郁之人舌边多有齿痕。临床上看到很多的女性患者，舌体瘦小，但是齿痕明显，再一把肝脉，硬邦邦的，勒成一条线，这时就可以判断舌边齿痕是由于肝郁气滞引起的。
另外一种情况，就是患者舌体胖大，舌边齿痕明显，这时候的齿痕是由于体内湿气重，导致舌体胖大，塞满了整个口腔，舌头由于长期受到了牙齿的挤压，就会在舌边留下痕迹，这种齿痕舌就可以判断为脾肾阳虚水泛引起的。
舌面裂纹意味着气机长期壅滞，瘀滞明显，且阴分不足，造成了舌面的断纹。
好，今天的课就讲到这里，内容有点杂乱零碎，实际上用起来不会像说的那么复杂，只要用惯了，就会觉得非常实用灵活，不会感觉那么冗杂了。好，下课。
◎边学边悟
丁根立
通过对望诊的学习，让我更加深入地了解了人体的整体性。人是一个多层次、多角度的阴阳共同体。其实只要我们精通一方面，其他方面自然而然也就通了。这叫作举一反三，也叫作取类比象。如同前面所讲的五行脉可以对应不同的人群，同样，面诊、手诊、耳诊……也可以对应不同类的人群。身形亦是如此，再有甚者，可以通过一个字，一个声音就可以推断出我们是哪类人群，是什么性格，疾病处于哪个阶段。老师说，天地者，一大太极也，人身者，一小太极也。人与天地相参，脉之阴阳也是人之阴阳，人之阴阳亦即天地之阴阳。阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。这是在强调天地万物的整体性，一元性。大伯也曾告诉我说，人面有三亭，以应人之上下。如在面部三亭的哪个位置有个黑痣，他身上对应的部位也一定有一颗黑痣对应着。我们学医的可以此找到病之所成，处于哪个阶段。刚刚只是说了一个面之三亭。当然在望神、望眼、望眉、望耳、身形等，各方面只要精通其中一个，其他比类亦可轻而易举地知道。
这就是为什么比较牛的算命先生，一望就知道你处于什么境况，将会发生什么事，你问病，也可告诉你病情。我一直认为这和气一元论密切相关。有个词叫同气相求。中医的角度来说，你的身体处于什么状况，在外界大自然中你就容易遭什么外邪。比如你身体有寒湿，就会遭惹外界的寒湿。如果你身体正常，则外界的清净之气就会与你融合，也叫正气从内，邪不干正。不是真的邪不干正，而是邪来身体，他无落脚之地，只能丧气而去。就像我们去找某人玩，但是那人却一直忙他的，根本不理你，或者懒得搭理你，这时我们什么感觉，没劲，之后就去找别人了，直到找到那个和自己一样想玩的人。还有一层含义，我们的内脏有什么毛病，往往会在相应的部位有所显现，这是为什么呢？前面说过我们的每一个脏器也都算是一个小太极，一个小太极内，气都是相互联系的，不可分割，构成一个整体。所以在这个太极内，某一点出现毛病，整个太极都会有相应的调整与反应，则会在我们的身体显示出相应的症状。这只是我对气一元论的一丁点儿认识，还有更多的等待着我们去发现，以后等悟得更深一些了再和大家分享。
在望诊上还有一点体会，手指的月牙确实可以判断人体阳气的多少。前段时间打坐禅修时，由于不断地往体内聚气排阴，发现以前手指上没有月牙的长出月牙，已有的月牙也变大了很多。这也算是我的一点体证吧。
第二节 望神
同学们，大家好，今天我们来讲望神。我查了一下教科书，教材里的神，一是指生命活动的总称，二是指神志、思维等狭义的精神活动。并且从两目、神情、体态查看，分类有得神、少神、失神、假神。教材里讲的望神是很对的，只是太过标准化，有点不易应用于临床。所以今天我就不讲这些了，这些是基础，大家回去自己看书去，好吧。今天我来讲点自己在临床上的望神体会吧，有什么不对的地方，大家提出来，咱们共同商讨。
我所说的望神，就是指分析人的性格来推测他易得的疾病。比如说一个性格比较压抑的人容易肝郁，就是这个道理。怎么看这个人的性格，从各方面，实际上前边咱都讲过了，比如把到五行脉中少木火，这个人肯定比较郁。比如上一节课的望诊中就有很多分析人的性格的内容。我之所以要把它单提出来用一节课的时间来讲，有两个原因：一是因为平时是分散的讲，今天给大家整体系统地梳理一下；二是想让大家知道并且记住了解别人的性格在我们临床是很重要的，不要忽视。今天我就围绕这两个目的来讲。我们平时主要分为神亢和神郁两大类。
神亢，就是整个气往外亢，静不下来，这个人特别喜欢消耗，给人一种永远都不累的感觉，这样的人通常都比较瘦。脉呢？一般是上越，有时上越到鱼际，有的人少阴脉亢得厉害。他的嗓音一般比较高，性格比较外向，是个急性子，总是爱说话。他的病多是一种气血往上来的病，比如说头痛、梦多、心乱、手足心热、咽喉痛、牙龈出血，有时消耗过度，可能会出现心慌、失眠、短气，因为气无法敛降生精，所以总是腰痛、爱掉头发、月经量少等。记得前几天小丽姐就出现这些症状了，老师给她开了些生脉饮。他们总是爱上火。他们很容易交朋友，所以人缘很好。他们一般很爱操心，也很热心，很爱管事，基本上属于在家是个当家的，在单位是个小领导……这些基本上都说明他的气是亢的，因为气亢所以会有这些情况，不论是性格还是生活，抑或是病情，都是有决定性作用的。所以这个望神其实不难，但是要让大家都听明白了，还是比较困难的。它包括很多意象思维，很多感觉和状态，没法用语言定性，我也算是明知不可为而为之了。
下面我们来讲神郁。神郁的病人气肯定是郁的。一般这种病人的性格多内向，脸色有点暗。眼神给人一种很幽暗的感觉，并且和他接触时，你总感觉他在隐瞒什么，交流不是很顺畅。他的脉一般是下陷的，并且多关郁，五行脉中是少木火的。这种人给你的感觉始终不是很显眼，有时候会隐没在人群中，不愿意当群体的中心。并且一般多蜷缩着，给人一种没有精神的感觉。如果你是他的朋友，你会发现他虽然不爱讲话，实际上他总是在思考什么。他和神亢的人不一样，神亢的人虽然有时候也会说起话停不下来，但是是乱的、激动的、自己不能控制的，所以思考没有深度，很爱表现。但是这种人就不是，他们思考人生，思考恐惧，思考健康，思考未来等。他们总是在思考着，他们深邃的眼眸总是让你莫名的不安，他们总是缺乏安全感，与人交往总是保持距离，骨子里有种无形防御机制。
我只是想给大家展示这种人的感觉，实际上没有什么病的概念。我们在这里讲中医，实际上中医是什么？仅仅是看病救人吗？仅仅是开方把脉吗？我觉得在某种程度上它更像是识人，一个人什么性格，什么家庭，什么职业，什么地位……有时候就注定了他会得什么病，所以我想每个人都有自己独特的偏性，这能使自己区别于众人，但这种偏性成就了你的同时也会毁灭你。不知道大家明白我的意思没有？所以就像神郁的人我讲的都是他的人生状态，并不是疾病。但通过这些你也会推理出他的易得病，他的气是沉下去的，所以上部清气不足，头晕，过敏性鼻炎，易疲劳；气郁于下，则纳差，腹胀，心情抑郁，妇女月经推后延长，乳房容易胀痛。有时候下焦气郁湿阻，所以男人容易出现前列腺的问题，女人易得妇科炎症。因为这种人的性格，所以这种人中焦郁滞得厉害，常出现肝脾不和，比如说肝经的地方会胀痛、口苦、胆囊炎、胃炎、腹泻等，脉有时会出现一种弦象。以上说的就是个人独特偏性带来的伤害。
神亢和神郁，我给大家分析完了，说白了，还是在分阴阳，所以说真是应了《黄帝内经》中的那句话：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，然万之大，不可胜数，然其要一也。”
今天我给大家讲的望神真的是抛砖引玉，因为这个是我自己在临床上的总结，我主要想让同学们明白望神是在识人。所以识人那真的是仁者见仁、智者见智了，有人会算，有人会望，有人会观，有人会聊……我抛的这块砖头只是想引起大家对“识人”的重视，不要以为我们只管病人的疾病就可以了，没那么简单。所以大家自己总结经验吧，不要排斥什么手相、面相等，有时中医还真是半个仙儿哩。
今天就讲到这里，下课吧！
◎边学边悟
丁根立
关于神的方面，师兄说过得神，但是我们如何才能得神呢？中国有成语，聚精会神、全神贯注、闭目养神等。以前也常有人说吃完饭后要闭目养神一会儿，但是为什么呢？后来才知道，是为了聚气，因为气能养神。我们总在不停地忙碌，一直都在耗神，包括吃饭时也是。我们的神不能只出不进啊，必须有出有进才符合阴阳之理，所以要闭目一会儿。现在很多人都有午休的习惯，这也算养神了，但效果不是很好。我前面说的闭目是聚气，为什么这么说呢？有句话是神不宁则气不聚。反过来就是只有神宁了，气才能聚在一起。气聚在一起，又反过来养神。还有气聚则成形，人之生为气之所聚。所以大家莫要忽视了这个小的养生方法。
再有一点，不知大家体会到没有，当我们全神贯注于某件事情时，工作效率是非常高的，而且很少出差错。这是其一。其二呢？道家有句话是五神齐成日，清虚是吾乡。这句话是说我们的神不只是一个心神，还有其他四神。当我们的心、肝、脾、肺、肾五脏神已成形时，我们就时时刻刻都能与天地同为一体，心中无杂念，一切都是那么安然自在。真所谓恬淡虚无，真气从之，精神内守，何邪敢侵？
第三节 问诊
同学们，我们开始上课。这节课我的设想是这样的，我要通过这一节问诊不仅让大家对任之堂的独特问诊有一个了解，并且有一个很重要的工作就是把一二章的内容做一个总结展现给大家，让大家脑海中形成一种“连贯”“完整”的思维。四诊必须要完整，一气呵成，运用自然连贯才可以，这也是我最初想讲课的初衷之一。连贯的中医辨证思路是离不开连贯的四诊收集的。但平时我们教科书里讲的都是以理论基础为主，活生生的过程我们只能在跟师中学到，学习后才发现和理论差距还是蛮大的。我本人有感于这两者的链接多么的不容易，所以特地在课堂上帮大家完成这个过渡。这节课讲的问诊是一个重点，同学们再着重听一下这四诊的连贯自然的过程，希望对在座的某些还没上临床的同学有所帮助。
问诊是我们讲四诊的最后一诊。可能有同学会有疑问，为什么没有闻诊？实际上我已经把闻诊穿插到我最近所讲的章节中了，所以我就不单单拿出一节课来讲了。好，我们今天讲问诊。这是我要给大家讲的提纲。
问诊的必要性？
问诊的意义？
什么时候问？
怎么问？
问诊要达到的效果？
说起问诊，各家真的是褒贬不一。现在很多人认为只有一把脉什么都知道的才是好中医。我们几个师兄弟在接诊中都遇到过这种情况，你问病人你是来看什么病的？他斜一下眼睛，把手一搭，你自己摸嘛。唉，感谢当时有这样的人考我们，才让我们变得进步。但在这里我还是想要纠正一下这个错误的观念。
热则脉数，寒则脉迟，实则有力，虚则无力，这都是可以通过把脉知晓的，但是过往病史、得病原因、以前诊治的过程都不是单单靠把脉就能知道的，所以医生不可不问其由，病者不可不说其故。苏东坡说：“我有病状，必尽告医者，使其胸中了然，然后诊脉，则疑似不能惑也。我求愈疾而已，岂以困医为事哉！”东坡可谓为病者做了表率，是个名副其实的好患者。诊治过程是病者和医者互相配合的过程，好医生碰上好患者治病就事半功倍，好的诊疗效果是病者和医者共同努力的结果，绝不是医生单方面的问题。这一章我们会把在接诊过程中如何运用其他三诊来辅助辨证的要点写出来，让大家真正做到四诊合参。
说起问诊，大家可能会想起十问歌，“问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过掺，个人家族当问遍，妇女经带并胎产，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。”十问歌是明代大医张景岳首先提出来的，它基本涵盖了我们需要问诊的重要内容，现在的教材基本上就是按照这个模版写的，很规矩中正，但是我们在现实生活中很少看见有中医是这样问诊的，逐条逐句的，从头问到尾，只怕是还没有问完，患者就已经不耐烦地走了。再者，这样机械的问诊毫无头绪可言，浪费时间，且对我们认识病情帮助不大。有时候一套问下来，我们可能一点也辨不出证，不知从何下手。我们学校教的模式一般是先问主诉，然后围绕主诉问最密切的问题，最后再根据十问歌逐一过一遍，以免有什么疏漏的症状没有察觉到。学校教的方法是很正统的，也是值得我们借鉴的，我们不能因为注重把脉诊病而否定它的价值。好，下面我们聊聊任之堂的问诊经验吧。
首先，我们要知道问诊的价值。问诊是我们了解病人病情、症状、既往病史、现病史的重要手段。毕竟最了解病人的还是他自己，很多问题不是望诊和把脉就可以知道的，例如引起症状的原因、症状持续的时间、家族病史，这些信息都需要依靠问诊来达成，可以更全面地收集患者的信息。但是现在很难让每一个病人都很配合，所以我们也会用一些引导的方式，我一会给大家讲解。
第二，我要强调的是中医的问诊更加侧重于它的验证性，也就是说我们是通过问诊来验证在把脉和望诊过程中做出的分析诊断是否正确，所以中医的问诊是结论导向性的，不是漫无目的从头问到脚。这一点对刚上临床的中医大夫非常有价值。这样你就不用等到病人反馈疗效时再检验自己的水平了，这时你已经可以检验出你的四诊和辨证的水平了，所以有一种教学相长的意味在其中。
第三，可以大大拉近医生和患者的心理距离。余老师的问诊穿插在整个接诊的过程中，或是在诊脉的过程中，边把脉边问，或是在诊脉之后，或者根本就没有问诊，直接将病机告诉给患者，是非常灵活多变的和有艺术性的。跟老师抄过方的同学就会发现，老师的问诊都是有的放矢的，例如；你腰痛吧？你头晕，脖子不舒服，背心发凉吧？病人就会很惊讶，我什么还没说呢，大夫怎么都知道了，余老师真是太厉害了。其实余老师在诊脉过程中已将望诊、闻诊巧插其中，心中对病人的基本病机已经胸有成竹了，使问诊变成了向病人发问：我说的以上症状对不对？你看还有没有什么要补充的？在和病人的交谈中，既补充完善了四诊内容，又可同时从心中迅速辨证分型，达到立法用药的目的，整个诊断过程一气呵成。病人无形之中就对余老师产生了信任感。这就是漫无目的地问“你哪里不舒服呀？”和这种有根据性的问诊的截然不同。要知道取得病人的信任也是治疗成败的关键之一。
那么接诊过程中要怎么问才能在短时间内达到验证诊断、完善信息、取得病人信任的多重效果呢？一般情况下，一个病人坐到我面前，我会先望诊，就用我上几节课教的那些，对他有一个粗线条的判断，然后是静息摸脉，再根据摸脉和望诊收集到的信息做出基本的病机分析，这时脑海中会出现此病机大概会出现的一些症状。这些我在平时讲的四诊中已经穿插进去了，同学们可以回去有针对性的复习一下。比如当时讲下陷脉时我会讲出一般病人的常见症状，基本上每一节都会讲到四诊所对应的常见症状，实际上就是为了这个问诊做准备的。然后我们根据病人的实际情况把此病机最有可能出现的症状说出来，然后由病人的反馈，我们来二次分析所得到的诊断正确与否，另外一些模棱两可，即望诊与脉诊不一致的情况，我们也必须要问病人，以期得到正确的诊断。这样我们就完成了对自己的检验。若对不上，你马上再着重把脉或者问诊，查看是哪一环节出现了疏漏。
如果你问到点子上，病人是很高兴的，接下来他们会非常信任你，这样你就达到了通过问诊来拉近医患距离的目的，这时候他就变成了一个非常可爱的病人了，可以说就接近东坡居士的心境了。这时你再问一些基础生理情况来完善你的信息，就非常容易了。
同学们，这样就达到“一石三鸟”的目的了。下面我举几个例子，这是今天我问诊的案例，我找了几个有特点的医案，把我的问诊过程也详细写出来了，让大家对怎么问诊有个更加直观的印象。
病案一
盛某，男，35岁。
脉势下陷，脉性为弦、濡、欠流利，舌质红，舌体胖大，齿痕，舌苔白厚，中间的苔淡黄，舌下静脉曲张严重。面色偏灰暗。性格沉静。
我的思路是这样的。脉势下陷意味整体气机都郁在下焦升不上来，那么可能出现的症状就会有头晕、记忆力减退、人容易昏沉、打不起精神。
脉性弦意味着肝胆少阳气机郁结，而濡、欠流利进一步提示引起郁结的病理产物很大可能是水湿。脉性具体含义我在以前的讲课里都提过，在这里就不赘述了。
舌质红，中间的舌苔淡黄提示有化热的趋势；舌体胖大、整个舌苔白厚都意味着患者体内水饮较重。想象一下，如果一坨肉整天泡在水里，是不是会发涨呢？同样的道理，舌体胖大我们也可以这么解释。舌边齿痕则提示肝胆气机长期不畅，也就是平时我们说的肝郁气滞，为什么肝郁气滞会引起齿痕舌呢？平时我们知道衣服不挂起来，堆放时间久了就会有皱褶。说到这里，大家应该可以理解为什么舌边出现齿痕的原因了吧？
病人的精神状态也给我少木火的感觉。所以会出现之前在神郁那里讲的一些症状。
好，结合上面我的分析就可以得出病人是水湿下陷，肝胆气郁，稍有化热，清阳不升的病机，这个病机容易出现头晕、晨起头重如裹、四肢乏力、下肢困重，水湿困腰则腰部困重，大便偏溏稀，体内水湿内阻，一般口不渴，就是口渴也不会喝很多水，可能只是想润润喉咙，因为气机郁在下焦，水液不能上承，喉咙会有点干。
好，我今天就是这么问的，请往下看。
医：你平时是不是经常有头晕、四肢乏力、提不起精神的情况？
病：对呀，白天总是昏昏沉沉的，头也晕。
医：（已经取得患者的初步信任了）你的腰有困重情况吗？
病：对，你不说我倒忘了，腰确实不太舒服，特别是早上起来，腰部僵硬。
医：（问二便）平时大便怎么样？成形吗？每天都有吗？小便黄不黄？
病：大便大都不成形，每天都有的。小便有点黄。
好，到这里的问题都是针对水湿下陷、清阳不升问的，得到了基本肯定的回答，说明我先前的判断没有错误。我们接着看。
医：平时睡觉怎么样？梦多不多？
病：睡得不太踏实，半夜容易醒，梦也挺多的。医生，我到底是什么问题呀？
患者的回答可以确认病人确有肝郁化热扰心的情况，所以我的回答也就很明晰了。
医：你体内湿气很重，所以四肢乏力，整个人都昏昏沉沉的。再者，你平时心情也不是很好，不良的情绪都憋在心里，导致这个气机都郁阻在肝部，所以睡眠质量不好。
病：医生，我该怎么办呢？平时应该吃点什么呢？
医：少吃点生冷水果，少喝冰冻啤酒，这些东西都是助长体内湿气的。平时喝点小米粥，养胃又祛湿，还有就是不要老是待在室内，多到户外活动，接触大自然，多爬山，可以排出你体内的郁气、浊气。
好，这个案例分析完了。我平时也都是这样问诊的，这样问诊比较符合我的性格，我这样问，自己很舒服，患者的反馈也还不错，大家可以找适合自己的问诊方式，不过大的原则都是一样的。
这就是我的脉诊和望诊的整体思路，然后将我推导出来的症状诉述给患者，确认患者是否存在我说的这些症状，如果病人的反馈和我们说得差不多，说明我的诊断没有错误。再问患者有什么需要补充的没有，完善四诊信息，整个接诊过程就算结束了。假如病人的反馈与我们的推断有很大的出入，我们就需要反思问题出在哪里，再回过头来认真望诊和把脉，当然也经常存在我们说的症状在病人身上还没有反映出来的情况，这在临床中还是蛮常见的。因为脉诊其实是有一定的前瞻性的，身体内部出现问题要反映在外部还是需要一定的时间的。所以说好的中医可以做到治未病，这也是其中一个很重要的原因。
病案二
好，我们接着讲下一个案例。
张某，男，24岁，2014年7月就诊。体型清瘦，两手脉势上越，脉性为浮弦滑，沉取无力，两尺尤弱，舌尖边红，舌苔薄白，舌根苔稍腻。两眼神足，说话较快。
我来分析一下他的基本病机。两手上越意味着气机上升太过。脉浮有三个机制：一是邪气犯表，正气与邪气相争于体表；二是内风鼓动，致使气血运行体表；三是阳气浮越于表。结合尺部弱、整体跳动无力的情况，很有可能是虚阳上越。弦脉主肝胆气郁，肝风内动，滑脉主痰，主气分有热，主食积。食积的滑脉，右关部特别明显，这个患者脉滑，但是关部并没有任何郁滞，所以排除食积。那么气分有热呢？气分有热的滑脉滑而有力，多兼数脉或疾脉。这个病人脉滑而无力，所以也可以排除气分有热。
两眼神足，说话较快，意味着神气有一些浮越。
舌尖边红，意味着中上焦有热；苔薄白，根苔稍腻，结合脉跳动无力和滑脉，意味着气虚，但是下焦有痰浊郁阻。
目前通过望诊和脉诊可以确定的病机有气虚，肾气不固，虚火上冲，肝郁痰阻，不确定的病机有邪气犯表，肝风内动。然后我们就问患者是否有失眠多梦、腰酸腿软、气虚、情志不舒、怕冷或怕热等症状。
医：你平时是不是有腰酸腿软、气不够用的情况？
病：对，医生，你看我是不是特别虚呀，你知道吧，我工作压力特别大，但是我目前这个状态工作都有点力不从心了。你说我该怎么办呀？
病人确实有点焦虑，这时候我们要安慰鼓励他，让他对生活充满信心。我们中医既要治病，更要治心，每每老师看着年轻的患者，由于身体的不适，到处寻医问药，甚至一蹶不振、自暴自弃的时候都会特别痛心，他们还这么年轻，未来的路还很长，忍不住都会给他们多说几句，根据不同的病人，不同的性格，或鼓励，或指责，或安慰，或呵斥，方法不同，但目的只有一个，让他们对生活重新充满信心。这个病人我觉得先得让他把心里的包袱拿掉是第一位的。
医：你还这么年轻，身体不会差到哪里去的，也许吃几剂药精神就会好转的。我们人体的自我修复能力是很强的，关键是以后不要再做对身体有害的事情，你说呢？好了，我们先谈你的病，毕竟你来这里的首要任务是治病嘛，你这次过来主要是想解决什么问题？
病：嗯，我主要是失眠，闭上眼睛脑子里就像放电影一样，停都停不下来，一晚上可能也就睡一两个小时，梦还特别多，还有就是我遗精很频繁，每次遗精之后，第二天就提不起精神，非常累。
根据他的主诉，我们可以知道他的脉浮、无力，是由于肾气不固、相火妄动引起的，失眠、多梦是由于肝气郁结、化火扰心引起的，加之思虑过度，导致虚火上冲，就更加睡不着觉了。
医：那你平时痰多不多？
病：这个倒没有，没有什么痰。
病人说没有痰，但是我们的分析他是痰阻，这个会不会冲突呢？我们需要明确，体内有痰不一定会表现出来。怪病多由痰作祟，痰这个病理产物，可以说是“神出鬼没”，脾胃、肺部有痰的时候，可以表现为咳痰的症状，但是当它伏藏在经络、肌肉、血管等地方时，就没有咳痰的症状了。病人自己不知道体内有痰，但是病人的脉是不会骗人，所以这个病人还是存在痰阻的病机的。
综上所述，这个病人最后给我的反馈是他工作压力大，焦虑，失眠，阳强易举，容易遗精，白天头昏，心胸憋闷，打嗝，没有任何怕热或冷症状。根据他的反馈我们分析病人主要由于工作压力加上遗精次数多造成精神方面的负担过重，进而影响到睡眠质量，睡眠不好则白天精神困乏，工作效率低下，如此恶性循环才出现这些症状，所以可以确定他的病机是肾气不固，相火妄动，虚火上冲，肝郁痰阻。他现在肝郁严重，焦虑得很，所以错综复杂，真是不好下手。当务之急还是首先要解决睡眠和遗精的问题，才可以从根本上解决他的问题。这个案例我们就分析完了，至于治疗以后会给大家详细讲解的。
案例三
谢某，女，47岁。中等体型，双关郁豆，两手上越，脉性弦濡无力，舌尖有瘀点，舌体胖大，齿痕，舌苔浊腻。
这里跟大家说一下舌苔浊指的是什么，很多人分不太清这个浊苔和厚苔，但是实际上浊苔和厚苔对临床的诊断意义是不一样的。浊苔并不意味着舌苔就厚，大部分时候浊苔是伴有厚苔的，但有时候薄苔也会出现浊苔。总之，浊苔和厚苔是两个维度的属性。
浊苔，顾名思义就是污浊、浑浊、不干净的意思，给人黏黏糊糊的感觉，看时间久了内心会泛起恶心感。那么浊苔的形成机制是什么呢？我们想想雾霾天气是怎么形成的，首先得先有雾，雾就是湿气，然后就是被污染了的空气、灰尘，两者碰在一起，“狼狈为奸”，雾霾就形成了。同样的道理，浊苔的形成，首先意味着体内湿气较重，或是有痰，然后体内堆积了很多“垃圾”没有排出去，垃圾堆积久了就会在体内释放出浊气，这些浊气和体内的痰或湿混合，在舌头上就表现为浊苔。现在浊苔是很多的，这和现在很多人不良的饮食习惯及生活习惯的不健康息息相关。
好，知道了浊苔是怎么形成的，我们接着看这个案例。双关郁豆说明中焦郁滞，如果偏寸关之间有郁滞，女性会有乳腺增生，双手上越说明整体气机往上走。脉弦主肝郁，脉濡主湿盛，脉搏跳动无力主气虚，舌尖有瘀点说明上焦，特别是心包络瘀滞，舌体胖大和濡脉结合起来进一步印证了体内湿气重。齿痕舌和弦脉结合说明肝郁明显，舌苔浊腻意味着体内堆积的垃圾太多，浊气太重，湿浊瘀滞，双关郁滞也从侧面印证了这一点。综上所说，基本病机就是湿浊内阻中焦，肝气郁结伴有气虚，可能的症状就是乳腺增生、胃胀、气虚、口臭等。然后病人又补充了月经量少、梦多、咽喉有异物感。结合病人的反馈，我们可以进一步确认病机为湿浊内阻中上焦，肝郁伴有气虚，然后治法自然就出来了：疏肝通络理气，芳香化湿。待到舌苔退去后，再根据病人当时的情况具体用药，需要注意的就是湿气阻滞时先不要急着用补药，恐有留邪之弊。
由于时间的关系我就不给大家展现场景了，和之前的问诊大同小异，关键是要掌握这个问诊的大体思路。
案例四
郑某，女，36岁。中等身材，脉势上越，左关部郁豆，左脉弦滑粗，右脉弦弱，舌质红，舌苔厚，中间淡黄，舌下络瘀。
我们来看一下这个案例，脉势上越说明气血偏走于上，左关郁豆意味着肝郁气结，有形的病理产物已经形成，类似胆囊壁毛糙、乳腺增生、乳腺结节之类的。两手脉都有弦象，左边粗滑说明痰湿郁滞在肝胆，郁滞在血分，因为左边主血，右边主气。右关偏弱，跳动无力，意味着脾胃的功能较差，脾气不足所以右手脉跳动无力。所以从脉上可以推导出肝胆气郁、痰湿阻滞、脾胃虚弱的病机。
苔厚说明体内痰湿较重，中间淡黄提示有化热的趋势了，舌质红提示气分的湿热已经影响到血分了，舌下络瘀意味着体内气机郁滞较重。综合舌脉得出的基本病机就是肝郁脾虚，痰湿瘀阻，略有化热。那么这种病机经常表现的症状就有乳腺增生、胸闷、情志不舒、纳差、眠差多梦。
我们把推导出的症状，挑选几个典型的诉述给患者，得到了病人肯定的答复，病人又补充有腰酸痛的症状，我们就可以分析腰部酸痛的病因在哪里，然后就是最后的辨证分型了。
今天就以这四个病案来让大家明白四诊和病机怎么完美融合一起的感觉，一气呵成。现在因为没有讲病机，可能同学们串起来的能力还不完善，后面我们还会讲病机。今天同学们主要关注的是这个四诊的问题：第一是脉诊、望诊怎么和问诊巧妙的结合；第二是问诊的一些艺术性。这两点是今天需要注意的。本来不想带出病机，但是那就实在没法讲了。
整个步骤说出来有点繁杂，但是临床的时候也就是几分钟的事情，所以中医看病，看似轻描淡写，不动声色，实际上从病人进来的那一刻，整个大脑都已经在快速运转了，眼睛、耳朵、鼻子都在紧张地工作，捕捉病人的每一个细节，有句话叫细节决定成败，做医生是不能投机取巧的，因为我们的粗心可能导致对疾病的诊断出现偏差，所以，没有聪明的医生，只有细心谨慎的医生。
好，今天的课就上到这里。到今天我们四诊就讲完了。不知道同学们感觉如何？从下节课开始我们就要讲任之堂常用病机了，下课吧。
◎边学边悟
丁根立
通过蒋哥的脉症合参，以及问诊、望诊的检验，有种感觉，自己似乎找到了能将所有知识点串联起来的那根线，使它们不再零碎，而成为一个整体。现在正在不断地磨合中，也使我对中医有了更深的认识。
篇尾点点金
这两节我主要是讲解任之堂的四诊，每日任之堂的患者达到60人，这么多的患者，余老师是凭借其高超的、熟练的辨证思路才拿下这个阵仗的。我们讲了这么多课可以说已经相当于一个任之堂特写，让读者360度感受任之堂的细节，犹如亲历，相信通过和同学们一起这么多节课下来，不用我说什么过多的言辞，任之堂这个每年平均接待学生达到150人的小讲堂，平均患者约1万人次的小诊所，这个“小”字的意义，想必谁心中都有一份感慨，对于我们这些在任之堂驻足过的学生来说，都有一份牵挂。所以在书中宛金师妹将这份人文情谊用她的画笔描摹出来，画出我们每个人心中的那一个任之堂……
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