1 病例介绍：患者为41岁男性，主因“体检发现右肾占位1周”就诊。既往体健。诊断考虑右肾癌。
2 泌尿系增强CT提示右肾中极可见类圆形稍低密度影，大小为2.2×2.1×2.5cm，增强扫描呈现明显强化，诊断考虑右肾癌。
下图所示右肾存在两支肾动脉。术中均应游离以备阻断。
3 在清扫腹膜外脂肪的过程中，我们采用“吊床法”。首刀位置选择了右侧穿刺器正对位置。在操作技巧上，右手金属刀头挑起腹膜外脂肪，将脂肪层与侧椎筋膜层分离开，以避免金属刀头误伤腹膜。如下图所示。
4 在操作手法上，左手弯钳牵拉脂肪囊，为右手创造张力。其牵拉的方向为：向左下方向并高于侧椎筋膜平面，通俗地讲即为“向术者怀里牵拉”。左手和右手之间的距离不宜过远。左手牵拉的位置不是固定不变的，而是要随着右手切割部位而相应改变，为右手创造张力。
5 在手术策略上，先在偏腹侧的右下角下刀，随后从足侧向头侧，由右下角向左上角切开腹膜外脂肪。如下图所示，形成腹膜外脂肪的腹侧缘。
6 随后，从偏背侧的左下角下刀。如下图所示。右手超声刀头闭合，采用钝性游离的方法，在黄色的腹膜外脂肪中暴露出白色侧椎筋膜。随后从已经暴露出的白色侧椎筋膜的“已知层面”向未暴露的“未知层面”游离。从足侧向头侧，从左下角向左上角切开腹膜外脂肪。如下图所示。在手法上，左手弯钳需要将脂肪团向右上提拉，为右手创造张力。
7 如下图所示，在经过上述步骤后，在腹膜外脂肪两侧形成其腹侧缘和背侧缘。此时仅左上角脂肪相连未断。腹膜外脂肪呈现“吊床”形。因此，我们称此种腹膜外脂肪游离方法为“吊床法”。最后，我们切断左上角“藕断丝连”的脂肪连接。将腹膜外脂肪由头侧向足侧翻卷下来。保持脂肪团足侧血液供应。
8 术中，切开侧椎筋膜，游离肾脏背侧层面。下图所示，沿着腰大肌与肾脂肪囊的背侧层面游离。下图可见膈肌与腰大肌汇合形成的弓状线。弓状线所在直线的延长线即为右肾动脉所在位置。
9 在游离暴露右肾动脉过程中，在操作手法上，右手超声刀头紧闭。沿着肾动脉长轴的位置钝性游离。
10 下图可见经过钝性游离后，暴露出平行于肾动脉主干走行的细小血管。为避免对肾动脉造成热损伤，右手超声刀的金属刀头上挑动脉的鞘膜，随后切断。
11 在游离肾动脉过程中，可见梭型解剖结构，为淋巴结。清扫淋巴结以暴露其深方的肾动脉分支。
12 下图示被游离出的两支肾动脉。
13 充分游离肾脂肪囊的背侧、腹侧和头侧。如下图所示。可见肾肿瘤突出于肾脏平面，肿瘤表面有脂肪覆盖。
14 沿着肿瘤外凸的轮廓切开脂肪囊，达到肾被膜层面，如下图所示。
15 阻断两支肾动脉。距离肿瘤5mm切开肾脏组织。
16 术者右手剪刀剪开肾脏组织，术者左手吸引器协助吸除血液，保证术野清晰。对于后腹腔镜肾部分切除术，本诊疗组常规采用四孔法，在右手穿刺器和镜头穿刺器的腹侧常规置入第四穿刺器，第四穿刺器与前两个穿刺器呈等腰三角形。助手经由第四穿刺器引入双极电凝弯钳。在术者剪刀切割过程中，将开放的小血管断端凝闭。此外助手的弯钳钳杆可以上挑腹膜返折，协助暴露术野。
17 下图可见腹膜返折的“门帘效应”，在没有助手弯钳上挑协助暴露时，腹膜反折将像“门帘”一样，遮挡肾脏创面。
18 在调针的手法上。左手弯钳持针尖，右手针持夹持缝线，以调整针的角度。
19 我们曾在既往文章中，提出“磊氏夹角”的概念，有助于理解腹腔镜的缝合手法。如下图所示。腹腔镜与开放手术缝合角度不同。在开放手术中，针持长轴与切口长轴重合，有利于缝合。在腹腔镜手术中，由于穿刺器的固定位置，针持长轴与切口长轴存在夹角，即“磊氏夹角”，为缝合增加难度。
20 下图所示由于“磊氏夹角”的存在，缝针的实际出针位置会比预期出针位置更偏头侧。
21 如下图所示，绿色线为缝线方向。其方向并非完全垂直于肾脏切口长轴，而是存在一定夹角。
22 下图示缝针的实际出针位置会比预期出针位置更偏头侧。
23 下图示缝合后解除动脉阻断后图片，创面无渗血。
24 下图示切除后的肿瘤大体标本，可见肿瘤有完整的包膜。
25 这里我们延伸一下“磊氏夹角”在后腹腔镜肾部分切除术中的内涵。本文介绍的情况我们称之为“正磊氏夹角”，适用于右肾中部肿瘤的创面缝合。针持长轴位于切口长轴左侧。“正磊氏夹角”的存在对缝合的影响如下：①缝针的实际出针位置会比预期出针位置更偏头侧；缝线呈现横向直线，但不完全垂直于肾脏切口长轴。
26 我们再介绍“反磊氏夹角”，适用于左肾中部肿瘤的创面缝合。如下图所示，如果梭型切口的长轴方向与左肾长轴平行，那么其理想的针持方向应该如绿线标注所示，即同样平行于切口长轴。但此种情况仅适用于开放手术，或者左手持针持情况。在右利手术中，右手穿刺器引入的针持是无法达到这种理想位置的。
27 如下图所示。“反磊氏夹角”的存在对缝合的影响如下：①从右手穿刺器引入的针持，其针持长轴方向垂直于切口长轴方向和肾脏长轴方向。②缝合存在极大难度，其入针点和出针点需要横跨梭型切口两级，在实际操作中几乎无法完成。因此，“反磊氏夹角”一旦存在将无法完成手术。
28 为了避免“反磊氏夹角”，我们采用“横梭型切口”代替“纵梭型切口”。术中，我们无法改变穿刺器的固定位置，不易改变左肾长轴位置，但可以设计肾脏切口。如下图所示。针持长轴与横梭型切口平行，有利于缝合。这种方法，我们称之为“纵切横缝”。
29 下面我们再介绍一种极端的“垂直磊氏夹角”。适用于左肾下极肿瘤、右肾下极肿瘤和右侧肾门肿瘤这三种情况。如下图所示，对于左侧肾脏下极肿瘤，针持所在轴线完全垂直于肾脏所在平面，因此缝针所在平面也和肾脏所在平面完全平行。因此，“垂直磊氏夹角”一旦存在将无法完成手术。
30 对此我们将采用右手反手缝合。如下图所示。针持调整缝针方向，改为反手缝合，可以解决“垂直磊氏夹角”的影响。当然，除了后腹腔途径手术，对于左肾下极肿瘤、右肾下极肿瘤和右侧肾门肿瘤三类复杂情况，也可以选择经腹腔途径手术。触类旁通，在前列腺癌的膀胱尿道吻合步骤中，也会存在“垂直磊氏夹角”的影响：我们可以把尿道和膀胱的两缘类比为肾肿瘤的两缘，同样需要反手缝合以消除“垂直磊氏夹角”的影响。
31 同样是后腹腔镜肾部分切除术，左肾和右肾也有所差别。右肾缝合较左肾缝合更为容易。对于右利手的术者。右肾癌中，右手穿刺器引入的针持相比于左手弯钳而言，更加靠近右肾。而左肾癌中，右手穿刺器引入的针持相比于左手弯钳而言，离左肾较远。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科副主任医师 刘磊
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁
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