这次新冠奥密克戎感染热退后，很多患者都出现了持续的咳嗽不愈。出现后续继发咳嗽主要还是因为素体虚弱，湿痰内伏等自身原因或者感染高热时未能正确的解表祛湿退热，一般感染初期辩证准确服用解表祛湿退热方药（新冠奥密克戎感染退热方）患者是1服药1天内退热，最多不超过2付，有很多服药较早的及体质尚可的患者是直接痊愈没有出现后续的咽痛、咳嗽等继发症状的。新冠奥密克戎的感染是属于湿热瘟病，且以少阳湿热为核心，兼有太阳寒水、太阴湿土为表面诱因，具体关于新冠的病机是寒是热核心讨论可参看吴雄志老师这篇文章《玄机奥旨》四十二讲：寒热之争。仝小林院士主编的《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书以及其本人是主张以寒湿疫来认识新冠感染的，其实书中通治方武汉抗疫1号方也是祛寒湿同时也有石膏清热，尤其他本人讲新冠治疗退热的会议视频中分享的医案都是用了柴苓汤来退热的。其对新冠感染病程中期也有寒化、热化的区别，所谓寒湿疫只是观察到了新冠初起更多表现为太阳寒水湿在表的状态，但实际上少阳湿热是贯穿整个病程始终的。不仅我是以少阳湿热为核心，我与一些临床效果很好的师兄姐及同道医者朋友们交流中发现他们不约而同的都选择了以治疗少阳湿热为核心的方剂加减运用治疗新冠感染后的咳嗽。从传统的湿热病理论讲也有着“实则阳明，虚则太阴”的特点，根据患者本身体质以及失治误治等情况不同，会有湿热并重或者湿盛寒饮内停的不同偏向，但整体来大部分患者还是属于湿热并重的情况，表现为湿盛寒饮为主的也有相对少一些，多见于老年人和素体有肺部疾病或者素体阳虚有寒饮的患者。所以可以看到有些患者干咳无痰，有些咳嗽黄痰、白痰，咳嗽稀泡痰，有些咳嗽频率少痰多，有些咳嗽剧烈急迫等等不同情况。此次的新冠感染后咳嗽，因为其是湿热病导致的咳嗽，是中医内科学书上都很少讲到的内容（中医大学本科教育没有关于湿热病太多的教育内容，仅有温病学中会有一些但仍然太少），故而也是非常考验中医医者对于外感病及湿热病、伤寒与温病、以及肺系呼吸道疾病的综合知识水平，以及是否认识到了新冠的感染核心病机在于少阳湿热。
咳嗽机理分析
首先还是得先明确一下新冠病毒感染后导致的咳嗽的机理。咳嗽是人体的一种保护性反射行为，感染病毒后，一方面病毒破坏呼吸道粘膜等组织会引起刺激性反射咳嗽，一方面咳嗽也是人体为了排出病毒以及因病毒感染而被破坏的组织细胞的方式，咳嗽时能帮助人体应对病毒的感染。简单的说咳嗽是人体祛除病邪的一种方式，所以新冠感染后出现咳嗽，千万不要轻易使用中枢镇咳药（右美沙芬，强力枇杷露，复方甘草片等）让机体直接缴械投降，这样反而容易导致咳嗽一直迁延不愈或者引发更严重的肺部感染。吴雄志老师曾讲过’新冠是一个非溶细胞性病毒，病毒本身并不破坏细胞，其引起的炎症是免疫应答所造成的渗出性炎症’。免疫应答，即中医讲的正气抗邪相争。素体身体比较差的人多正气不足，故而感染新冠后正邪相争不够，所以表现出来的免疫应答比较低强度，造成了这次新冠感染似乎一些老弱病号反而有很多表现出来的症状并不重。病毒感染一方面引起的免疫炎症刺激了呼吸道导致了咳嗽，一方面引发机体的免疫反应，可能直接或间接影响外周和中枢的调控机制，从而出现气道高反应性状态，导致咳嗽频繁[1]。免疫炎症导致的渗出，就是湿热，其痹阻肺系咽喉气管，就会导致了肺宣降失常而咳嗽，所以需要祛湿热，宣降肺气。而这种湿热又是湿为根本，而少阳三焦为水道，津液运行的通道，所以治湿热病很注重三焦辨证。肺属于上焦，而可以“上焦得通，津液得下，胃气因和”是小柴胡汤，所以要从少阳来治这种湿热阻于肺的情况，用柴苓汤来治疗。至于感染病毒后容易出现的气道高反应性状态也就是三焦气道膜腠挛急的状态，出现剧烈的阵发性咳嗽，这就需要解痉止咳。正是因为这种病理特点，所以有抑制支气管痉挛、祛痰、抗过敏缓解哮喘发作的西药复方甲氧那明（阿斯美）被很多人安利治新冠有很好疗效。有趣的是对于新冠后干咳的患者，不乏很多中医辨治成肺“燥”来治疗，但笔者遇到的所有干咳患者仍然舌苔多为白腻或黄腻，在柴苓汤基础上配合采取祛湿除热或者温肺化饮的方药治疗皆可获良效，唯独没有用过养阴润肺止咳的方法，有干咳患者自行服用养阴清肺糖浆反咳嗽更甚，后以上焦宣痹和小柴胡升降散燥湿清热而愈。新冠奥密克戎是湿热瘟病，热退后出现咳嗽的患者，无论干咳还是有痰，仍然多是湿浊为患，更易见到苔偏腻的情况，湿性粘滞缠绵难去，这也是为何此次新冠感染后咳嗽与普通感冒咳嗽比起来持续时间更久更难自愈的原因，尤其对于感染期间进食太多肉蛋奶以及滋补药品的患者，内生湿浊更重则咳嗽更为缠绵难愈。
中医对于新冠咳嗽治疗有什么区别于西医优势呢？
首先针对新冠感染的核心病机湿热的治疗，中医是可以通过运用中药，来祛除湿热，减少免疫炎症渗出而治本，既可以调节机体减轻免疫过度亢进导致细胞因子风暴等，也可针对免疫不足而补正气以应对迟迟无法转阴感染日久等情况。也就说可以综合调节身体各项机能，让其能以正常的免疫状态应对病毒感染，以人类目前的科技水平面对病毒还是只能靠自身的免疫系统来战胜清除病毒的，保持正常有效的免疫状态就是最好的特效药物。然后对症的止咳平喘，排痰消炎等等治疗，其实西医都有相应的药物，只是中医可以更为精准的针对每个人的不同身体状态进行准确的调节，所以往往高水平的中医治疗咳嗽效果是极佳的，但咳嗽也是十分考验医者综合中医水平的病症，在此文我也很难详尽讲述新冠后咳嗽的各种具体治疗，只能大概分享一些关键核心思路心得。中药中与止咳相关的药物都有很多种，后文也有会有更详细的讲述不同止咳药物从中西汇通的角度重新认识其药性药效。
治疗基础方
所以治疗新冠感染后的咳嗽，首要还是治疗少阳湿热之本，柴苓汤是治疗渗出性肺部炎症的基础方剂，但偏于治本，光用此方无法快速解决症状。而治标更加快速消除咳嗽还需要宣降肺气，减少渗出，促进痰液排出。吴雄志老师讲课是以二加柴苓汤去羌活、防风、射干、连翘加枇杷叶、浙贝母或者合用姜辛味夏杏，来治疗新冠后咳嗽。我是参考了其思路但进行了改良，感觉对于普通和轻型咳嗽成本降低很多，更不容易出现副作用，同时治疗咳嗽有效率也是极高。基础方：柴胡15 黄芩10 法半夏10 太子参10-30 茯苓15 泽泻10 陈皮10 杏仁10 桔梗10 枳壳10 苍术10 荆芥10 蝉蜕6 僵蚕10 甘草6方解：柴苓汤是治疗新冠根本的少阳之湿热。柴胡除了清少阳之热，还可主心腹结气，推陈致新，疏肝以健脾。黄芩除了可清上焦肺热，其实三焦之热皆可清，常用于胃肠湿热，清肝胆热的治疗，其还有很好的抗过敏作用，但其抗菌药力并不强，其大剂量使用30g也不容易出现消化道反应，不同于黄连黄柏，所以常可用于脾虚湿盛的情况。二陈汤加参、术则是健脾而化痰祛湿，既可以通过调理脾胃而调节身体免疫状态又可减少渗出生痰，促进痰液消化。太子参用于湿热为患的补气，则最为稳妥，用之不容易导致生痰生热，只是其补虚力弱，需要剂量较大，脉弱体虚显著的还是用党参较好。杏仁、桔梗、枳壳即是杏苏散、通宣理肺等治咳名方常用的宣降肺气组合，也是《湿热病篇》中治疗湿伏中焦，湿热蒙蔽上焦的用药组合，其除了可调肺气宣降而止咳促痰排出，还可缓解胸闷。湿浊重苔白腻枳壳可换厚朴、槟榔，都是通过疏利胃肠而去湿浊，通过肺与大肠相表里间接来降肺气。荆芥传统认识是祛风解表，实际上它解表作用很弱，但其可以入肝，有较好的抗过敏效果，除了可用于皮肤过敏瘙痒，也可以用于呼吸道过敏性疾病治疗，也是止咳嗽名方止嗽散组成药物，这里用荆芥主要是缓解气道高反应性，而且其性平寒热皆可用。蝉蜕甘寒可以清热利咽，解痉止痒，适合咽痒咳嗽，可缓解气道挛急。吴雄志老师是大剂量用30g蝉蜕来用其抗病毒，可以保护生殖系统防止伤害睾丸，可防止感染中毒性脑病惊风抽搐，可利咽。这个基础方可以直接用，但大多数情况是需要加减一下效果才能更好的，因为根据患者素体体质以及基础疾病等因素不同，还是会有偏热以及寒热错杂的倾向。因为新冠本质是少阳湿热为患，所以即便是患者素体阳虚，表现为寒饮或寒痰阻肺，我也还是多合上了小柴胡以清少阳之伏热，因为单纯用祛寒湿化痰药方发现容易后续寒湿轻了却郁热更显著的情况。
具体治疗思路之偏热
偏热的情况比较常见，小儿以及以往身体素质一般或较好的人群，其容易形成湿热痹阻肺系或者痰热阻肺的情况，甚至湿热毒浊壅盛，内闭肺络，形成疫毒闭肺的危重情况。具体有关咳嗽治疗的中药药性及药理简述在后文集中阐述，此部分方解及案例中暂不细述。大体可以根据湿热轻重以及病位深浅分为以下三种情况。1、湿热痹阻咽喉：基础方合上焦宣痹汤加减主要以干咳，咽痒则咳，咽喉略红，舌苔白黄腻为特征。上焦宣痹汤是治疗湿热咳嗽之良方，尤其擅长湿热痹阻咽喉肺系引发的咳嗽。柴胡15 黄芩10 法半夏10 太子参15-30 茯苓15 泽泻10 陈皮10 杏仁10 桔梗10 枳壳10 苍术10 荆芥10 蝉蜕6 僵蚕10 射干6-10 枇杷叶15-30 郁金10 前胡10 芦根30。大便干，有黄黏痰加瓜蒌壳、浙贝母。[验案分享]案1、湿热痹阻，咽痒咳嗽案患者，男，30。12月27日初诊。阳性退热后干咳5日，咽痒胸口痒则咳，感觉有痰但咳不出，大便干，口干苦，乏力，舌淡苔薄白黄腻。辩证:湿热痹阻咽喉处方：柴胡15 黄芩10 法半夏10 太子参20 射干10 枇杷叶30 郁金10 杏仁10 桔梗10 枳壳10 前胡15 荆芥10 蝉蜕6 僵蚕10 瓜蒌壳15 芦根30 甘草6。4付患者服2付后即觉咳嗽已无，大便正常。嘱其服用完剩下2付巩固疗效。按：虽然口干苦，大便干，看似少阳阳明合病，但舌体淡，苔不干，阳明之郁热并不重，不必用大柴胡类通腑泄热，加瓜蒌即可。案2、湿热痹阻干咳案患者，女，28。12月25日初诊。新冠感染后干咳2周，已经服用氨溴索、抗生素以及清肺止咳化痰中药汤剂四付无效者，干咳无痰，咳嗽不剧烈，咽喉红，咽干不痒，口不干苦，大便正常，舌尖红点苔薄白腻，右脉弦细，左脉滑。辩证：湿热处方：枇杷叶30g 射干10g 郁金10g 淡豆豉10g 炒栀子6g 通草10g 柴胡15g 黄芩10g 法半夏15 荆芥10 桔梗10 枳壳10 炒槟榔10g 芦根30g 。2付。服1付后即显著好转，2付后患者咳嗽已不明显。舌苔仍稍白腻，偶咳一声，咽喉轻微痰滞感，去栀子，枳壳，加陈皮10、茯苓15、厚朴10、苍术10、淡竹叶10，再服2付后咽喉已无不适。按：此案患者咽喉不痒，咳嗽也不剧烈，故未合升降散以解痉止痒。2、痰热阻肺：柴苓汤合麻杏石甘、三子养亲汤、千金苇茎汤加减常见咳嗽白粘痰或黄绿脓痰，咳嗽剧烈，咯痰不畅，鼻塞声重，或有咽痛，大便干结，舌红苔白腻或黄腻而干，脉浮滑有力。炙麻黄6-10、藿香10、杏仁10、桃仁10、石膏20-30、北柴胡15、黄芩10，法半夏10、茯苓20、陈皮（化橘红）10、桔梗15、枳壳10、苏子15、莱菔子15、葶苈子10、瓜蒌壳15-30、浙贝母15、芦根30、鱼腥草30。 咽痛加射干10、牛蒡子15。麻杏石甘合三子养亲千金韦茎汤是呼吸病名医李智先生以及很多医家治疗痰热阻肺的常用方，平素用之疗效颇佳，此次合柴苓汤一起用之治疗新冠后继发支气管炎症咳嗽患者疗效亦佳，此时因多有细菌感染合用抗生素疗效更好，不然需要合用目前疯狂涨价的金银花30g、连翘30g以抗菌、消内毒素。此方其实和新冠中医方案中宣肺败毒方处方结构大体一致。[验案分享]案1、痰热阻肺误用温药案患者，男，21岁，12月20日初诊患者新冠感染发热时即有咳嗽，现烧退后5天，目前症状以咳嗽为主，痰黄稠带血丝，咽痛，口干苦，多汗，大便干，长期鼻塞，最近半年有持续鼻炎及慢性咳嗽病史。就诊前之前服用前医处方：麻黄15、防风15、杏仁 20、桂枝15、石膏20、柴胡15、黄芩15、法半夏15、茯苓20、桔梗20、地龙15、荆芥15、紫苏15、冬花15、紫菀20、浙贝20、连翘20、桑白皮15。患者服用1付后，咳嗽加重，出现胸痛，心慌胸闷，痰仍黄粘多。患者抗拒抗生素，一直未服用抗生素。此处前医处方效差可能与其误用桂枝、冬花、紫菀这些温热药物有关，导致了肺热加重。辩证：痰热阻肺炙麻黄6，杏仁10，石膏20，北柴胡15、黄芩10，茯苓15、桔梗15、枳壳10、甘草6、蝉蜕6、僵蚕10、姜黄6、牛蒡子15，射干10、苏子10，莱菔子10、葶苈子10、藿香10、瓜蒌壳15、浙贝母15、鱼腥草30，芦根30，桃仁10、连翘20、金银花30。2付，水煎服，1日1剂。（合升降散是因其咽痛及咳嗽急迫剧烈）服药2付后咳嗽咳痰已大减，痰已不黄，咽喉仍红，去银花，再服3付后咳嗽完全痊愈，仍有些鼻塞，另行调治。案2、小儿高热，咳嗽黄痰案患儿，女，9岁。12月16日初诊。昨晚开始发热39.5℃，服美林汗出后热退，药效过后又发热，就诊时39.3。不怕冷喊热，口干不苦，无咽痛，咳嗽，黄黏痰，鼻塞，喷嚏，流白粘涕，大便最近便秘，2-3天一次，以往脾胃不好有过敏性鼻炎。辩证：外寒里热，痰热阻肺藿香12g 荆芥10g 炙麻黄6g 石膏20 北柴胡18g 黄芩10g 太子参15g 法半夏10 苍术10g 茯苓10g 泽泻10g 杏仁10g 桔梗10g 枳壳15g 连翘15g 射干6g 郁金10g 薏苡仁30g 芦根30g 冬瓜子20g 瓜蒌壳10g 生甘草6g。2付。患儿服1付后热退，药未服完咳嗽即痊愈。按：小儿感染新冠预后通常是较好的，如果初期或发热时用了中药干预通常是1付即可烧退很多不会出现继发的咳嗽、咽痛等就直接好了，有些咳嗽的患儿也多是2-3付药即可痊愈，仅有零食肉食吃太多，或者素体湿热秽浊较重，导致舌苔厚腻，湿热秽浊弥漫三焦状态，需要合用达原饮以及消食化积药物，用药时间稍长一点罢了。3、疫毒闭肺：此种情况多属于新冠重型，危重型患者，因笔者已不在医院工作，平时门诊无法直接接诊治疗此类患者，故无太多真实经验可分享，但阅读《新冠肺炎中医诊疗与研究》一书中可以知道血氧低，呼吸困难，大白肺的危重型患者的中医治疗处方是多种多样的，这可能因为新冠重症的患者一般多有基础疾病或素体体质较差，而且在住院治疗时因为西医方面抗炎、抗休克、辅助呼吸、纠正电解质等等治疗已经上了，中医处方反而多见回阳救逆、大补元气固脱、温阳化饮减轻炎性渗出等情况，也有看到清肺排毒汤用之配合治疗重症患者案例。清肺排毒汤作为国家新冠中医治疗方案中的万金油的处方其实就是柴苓汤合麻杏石甘、射干麻黄汤，和我们治疗新冠的核心思路大体是一致的。因为其是一个通治方，无论寒热偏盛都可用，都有点效果，这虽然有所降低其针对每种情况的疗效，但也使其治疗覆盖面较广。查询相关临床研究论文可以看到，清肺排毒汤确实对于普通型、轻型、重型及危重症患者都有一定疗效，对于重症患者可以明显缩短新冠转阴及咯痰时间、改善胸部影像及血氧饱和度等，看微博上关于患者自行用清肺排毒汤的也是有很多对于新冠导致发热、身痛、咽痛、咳嗽等的有效的反馈。但这个方对于湿热痹阻咽喉的咳嗽可能效果不太良好。关于清肺排毒汤具体的危重症以及普通临床研究的详细分析总结在今天发的第二篇文章里，此处不详述。
具体治疗思路之寒热错杂
新冠感染的本质是少阳湿热，但有的患者素体阳虚或者误服连花清瘟、羚羊清肺寒等苦寒中成药或者不当输液等等原因也会导致阳气受损，出现湿盛寒饮内郁的情况，日久痰瘀继发，甚至形成寒湿痰瘀交阻闭肺的局面，主要辨别点在于舌淡苔白腻滑润，咳嗽痰白等。但此时期虽然可能寒湿痰饮较为显著，但也不能忘记新冠本质的少阳之热伏于寒湿痰饮之下，也要合用柴苓汤。这时候治疗其实比较复杂了，因为患者很多有慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、哮喘、鼻炎等基础病史，处方还需要根据患者以往病史来辩证论治。常常在柴苓汤基础上合用苓甘五味姜辛汤来化寒饮，减少肺部炎性渗出，增强心肺功能，如果如果有鼻部鼻塞流清涕又咳嗽，合三拗汤。。咳嗽胸痛患者的患者则是可合瓜蒌薤白半夏汤，表寒显著咳嗽痰稀，外寒里饮者小青龙汤。咳嗽剧烈但舌淡苔薄白，感染后气道高反应性状态宜基础方合止嗽散、升降散。咳嗽稀泡痰，咳嗽气喘，素体有肺气肿等慢性肺病的，合用三子养亲汤，止咳化痰平喘，减少炎性渗出。寒热错杂夹痰饮的咳嗽基础方：炙麻黄6 杏仁10 炙甘草6 竹叶柴胡15 黄芩8 法半夏10 太子参20 茯苓20 陈皮10 桔梗10 枳壳10 苍术10 荆芥10 蝉蜕6 僵蚕10 干姜10 细辛6 五味子6 苏子15 白前10 [验案分享]案1、寒痰阻肺，气道挛急患者，女，23岁，12月21日初诊阳性退热后咳嗽一周，咳嗽频繁，隔几分钟就咳，偶有喘促，有痰但一直咳不出来，服用有氨溴索以及清肺排毒汤3付，退热了，但咳嗽效果不佳，不恶寒，余大便等皆正常，舌淡苔薄白。辩证：寒痰阻肺，气道挛急炙麻黄6 荆芥10 杏仁10 桔梗10 竹叶柴胡12 黄芩6 法半夏6 陈皮6 枳壳10 茯苓10 白前10 蝉蜕6 僵蚕10 姜黄6 苏子12 紫菀10 冬花10 炙甘草6。2付，水煎服。服药2付后咳嗽即痊愈。按：清肺排毒汤比较显著的缺点就是在于对于呼吸道解痉止咳方面力量较弱，其本身包含的石膏对于寒痰、寒饮阻肺患者也是比较有负面影响。所以咳嗽稀白痰或者舌淡苔薄白的患者可以去掉石膏。案2、寒饮阻肺，饮郁化热案患者，女，30岁。12月16日初诊。一周前阳性后头身疼痛、鼻塞、口苦，发热38℃，轻微咳嗽，咳白痰，大便成型，自言平素湿气重，手部常发湿疹，舌淡苔白腻润。服用我的新冠退热方去石膏3付后热退，身痛鼻塞口苦诸症症消，但咳嗽仍有，夜晚咳甚较急迫，转为咳黄痰，便秘，2-3天一解，舌红苔水滑。辩证：寒饮阻肺，饮郁化热炙麻黄8 杏仁10 炙甘草8 干姜10 细辛6 五味子6 桂枝10 白芍10 茯苓20 白术12 石膏30 桔梗10 紫苏子12 莱菔子12 瓜蒌壳20 芦根20 冬瓜子20 桃仁10 紫菀15 。3付。服完3付，咳嗽，便秘诸症痊愈。按：此案患者初期舌淡红苔白腻而润，因为网诊缘故未能把脉，仅凭其描述诊断为太阳寒湿郁表及少阳郁热，故以新冠退热方去石膏，散寒湿解表清解少阳，患者确实很快热退，头身疼痛口苦皆缓解，但患者平素易发湿疹，体内可能素有痰饮内伏，太阳之表湿祛除但太阴之痰饮仍存，而且因为汤药散寒湿略偏温燥，导致后面暴露出本身痰饮内停的本证以及温燥导致的局部伤津化热。形成了痰饮内停，郁而化热的情况，这种情况就是小青龙加石膏证，配合苏子、莱菔子、紫菀降气平喘润肠，千金韦茎逐瘀排脓，瓜蒌壳清热化痰润肠方得良效。新冠寒热错杂的咳嗽多是与素体有伏邪宿疾有关，尤其初期网诊时无法把脉，很容易辩证不精确，需要医者观其脉证，知犯何逆，随证治之。案3、痰饮停肺，寒热错杂案患者，女，28。12月24日初诊主诉： 新冠阳性1周余，现咳嗽，痰不易咳出，痰黄粘，时觉胸闷气紧，睡下则咳甚，无口干苦，咽喉不红，大便略溏，不觉疲倦，脚冷，右脉滑弱寸沉，左脉浮滑迟，舌淡水滑舌尖红点诊断： 痰饮停肺，寒热错杂蜜麻黄8g 荆芥10g 竹叶柴胡15g 黄芩8g 法半夏10g 陈皮10g 枳壳10g 桔梗10g 杏仁10g 茯苓片15g 炒白术12g 干姜10g 五味子6g 细辛6g 白芍12g 炙甘草6g 款冬花10g 白前10g 蝉蜕3g 炒僵蚕10g 姜黄6g 炒紫苏子12g 瓜蒌皮12g 。3付患者服3付后无痰不咳，胸闷气紧无。按：此案患者咳痰黄粘，看似是痰热阻肺，但舌淡水滑，脉迟滑弱，大便溏，显然不是痰热阻肺之症，黄黏痰只是寒饮内停化热的假象，其病机核心还是痰饮停肺。因为其虽然痰黄粘但大便溏，故不用小青龙加石膏，用寒热错杂痰饮咳嗽基本方合升降散加减，并未加入桂枝，因为毕竟痰黄粘稠，加入桂枝容易加重郁热，患者不觉疲倦舌苔水滑故去太子参。所以光看痰黄、痰白就觉得可以判断新冠的寒热确实不一定准确，很多时候都是这种寒热错杂的情况，所以治疗新冠后咳嗽对于医者基础中医能力是有较高要求的。案4、寒热错杂，痰热阻肺，嗅觉丧失案患者，女，26。12月27日初诊。咳嗽频繁，痰易咳出，黄绿色粘稠痰，鼻塞，嗅觉味觉都丧失，咽喉不红，口不干苦，大便前几日稀，今日略成形，右脉浮弦细，左脉滑，舌淡胖苔白黄腻。辩证：寒热错杂，痰饮化热，寒湿郁表蜜麻黄6g 广藿香12g 杏仁10g 竹叶柴胡18g 黄芩10g 茯苓片20g 陈皮10g 法半夏10g 厚朴10g 苍术10g 干姜10g 细辛6g 五味子6g 炙甘草6g 桔梗10g 枳壳10g 芦根30g 炒冬瓜子30g 桃仁10g 薏苡仁30g 瓜蒌壳15g 蜜白前10g 辛夷6g。3付药后患者嗅觉味觉快速完全恢复，同时反馈已基本不咳，偶有少量白痰。按：患者脉像右脉浮弦细，可知寒湿仍郁表故鼻塞嗅觉丧失，又脉单弦为饮，可知体内痰饮内停，左脉滑提示痰饮化热，结和舌淡胖白黄腻以及痰黄绿可知有痰饮内停也有痰热阻肺，寒热错杂。故处方解表祛湿，清利少阳，温阳化饮，清热排痰。患者恢复也较为快速。
治疗咳嗽相关中药一些思考
这部分内容主要来源沈丕安《中药药理与临床运用》一书，这本书是真的令我对很多中药通过中西汇通，对于其药性和特点本质有了突破性认识。主要简述沈老师关于止咳平喘化痰药一节精华内容，因为内容较多，在此只简述几个重要的体会，后续再更新详细的止咳平喘药物药性综述。1、哪些止咳药是属于闭门留寇，收敛邪气的？以往上学跟诊或阅读时经常看到有老师会告诫治疗咳嗽早期不要轻易用润肺止咳收敛止咳药物，会导致收敛邪气，闭门流寇。在西药方面，滥用中枢镇咳类右美沙芬等药物确实是容易导致闭门留寇收敛邪气，但中药方面其实是存在很多误解的。事实上具有明显中枢镇咳效果的常用中药，只有百部、川贝母、罂粟壳。百部则是甘苦凉的润肺止咳药，能解痉平喘，有中枢镇咳效果，可杀虫抗痨。百部、川贝其实中枢镇咳效果并不甚强，所以抑制咳嗽反射的危害也不太大，但外感咳嗽还是尽量避免使用。枇杷叶其润肺止咳功效是所含苦杏仁苷产生的轻微镇咳效果，性平略凉，还可养胃和胃，清少阳湿热，所以治疗湿热痹阻上焦的宣痹汤里即有枇杷叶，无闭门留寇之忧。紫菀、冬花都是祛痰为主，无明显的中枢镇咳效果，主要以祛痰止咳为主，但一般不用于外感表证早期咽痒干咳少痰时，多用久嗽肺虚（慢性咳嗽）。二者看本草似乎功效难以区分，常常一起使用，二药都辛温，紫菀大量用有一定通便效果，古代医案常见大剂紫菀通便以说明肺与大肠相表里的情况，款冬则比较平和一些，久嗽便溏的可以使用。浙贝母可扩张支气管和抑制痰液分泌的作用，故可起到解痉止咳化痰的功效，属于清肺化痰止咳药，无川贝样中枢镇镇咳效果。前胡、白前一凉一温，都是祛痰化痰而止咳的药物，无闭门留寇之嫌。五味子常用于治痰饮咳嗽常用苓甘五味姜辛汤、小青龙汤、苓桂味甘汤等方，因为其味酸又是敛肺药，许多中医常常把其当成酸收敛邪，闭门留寇之药，其实不然。五味子不仅无显著的镇咳效果还可祛痰，其敛肺气是指其兴奋呼吸和升压强心的作用，过去曾以为慢支肺气肿病人有咳喘痰炎，收敛肺气会影响痰液的排出。中医没有呼吸兴奋剂的概念，所以就不理解经方用五味子的道理。五味子收敛肺气可理解为在肺功能减退，缺氧而喘急的情况下，中医辨证为肺气耗散，用五味子以收敛肺气，是起着兴奋呼吸剂的作用。在古代尚没有吸氧的条件下，对慢性呼吸衰竭的轻症，使用五味子可以兴奋呼吸，改善呼吸功能，也是非常重要的。所以此次新冠的很多老年患者是要经常合用苓甘姜辛味来减轻渗出，减轻缺氧喘急的。桑白皮从吴鞠通著《不可妄用泻白散论》起，也是不能轻易用于外感咳嗽了。桑白皮在中药书中常被归类在止咳化痰药中。但桑白皮其实主要功效是利水蠲饮，止咳化痰平喘是其间接功效。古书上记载桑白皮是治疗“肺气喘满”（《药性论》），《本草纲目》讲得更加明确“肺中有水气及肺火有余者宜之”。这包括了两种情况。其一，是急性支气管肺部炎症，咳嗽、痰多、发热，桑白皮可与麻黄、石膏、黄芩、杏仁、鱼腥草等同用；其二，肺支气管慢性炎性渗出和慢性心衰所引起的肺水肿而痰多、咳嗽、气喘和下肢浮肿。桑白皮对痰饮病轻症可在复方中起到泻肺利水的功效，临床上对减少痰液是有一定效果的，减少了肺部的水肿痰液，咳嗽气喘也随之减轻。桑白皮与白芥子、葶苈子同用，治疗胸腔、心包积液也是有效的。2、搞清楚止咳相关中药的寒热性质前文痰热阻肺案中，前医虽然也用麻杏石甘合小柴胡加清热化痰药却无效反加重，就是因为其对于一个痰热阻肺，肺热炽盛的患者，乱用温热的桂枝、紫菀、款冬来止咳化痰，我后来也用麻杏石甘合小柴胡但合用的是寒凉的瓜蒌壳、浙贝来清肺化痰止咳反而效果很好。这就是至少选用止咳药物首先要搞清楚患者的寒热偏向。寒、凉：浙贝母（苦寒）川贝（苦甘凉）百部（甘苦凉）前胡（苦辛凉）瓜蒌（甘寒）温：麻黄（辛苦温）、杏仁（甘苦温）紫菀（辛苦温）款冬（辛温）苏子（辛温）旋复花（苦辛咸温）莱菔子（辛甘温）半夏（辛温）竹茹竹沥（甘凉）白前（甘微温）平：枇杷叶（甘苦平）、桔梗（苦辛平）、礞石（咸平），海浮石（咸平）3、苏子、莱菔子、白芥子、葶苈子傻傻分不清？苏子降气平喘为主，苏子有扩张支气管平喘作用，但化痰祛痰力弱；咳嗽痰多，舌根腻，用莱菔子，莱菔子具有止咳祛痰作用；泡沫痰多用白芥子，白芥子能抑制肺泡和细支气管的渗出，改善微循环，因而能明显减少肺水肿之泡沫痰。黄痰、咳喘用葶苈子，与白芥子相似，能抑抑制肺泡壁炎性渗出并使渗出液重吸收。葶苈子苦寒，治疗热痰、黄痰。对于泡沫状痰，以白芥子、桂枝最好，葶苈子与之同用能增效，葶苈子还有镇咳作用。葶苈子是古代治疗肺痈和悬饮的主药。肺痈有黄脓痰，相当于肺部的细菌化脓性感染；悬饮相当于胸膜炎胸腔积液。4、沈老师是如何分类止咳平喘相关药物的？宣肺止咳：麻黄 桔梗 杏仁润肺止咳：浙贝母、川贝母，紫菀，款冬花，百部，枇杷叶降气平喘：紫苏子，旋覆花，化痰祛痰：前胡、瓜蒌、莱菔子、礞石、白前、海浮石、海蛤壳、竹沥、天竺黄和胃化痰：半夏、赭石、竹茹蠲化水饮：白芥子、葶苈子、桑白皮沈老师对这些中药的分类很有意思，简单摘录部分。（一）止咳药止咳的机制有两个方面：扩张支气管和镇咳。1.松弛支气管平滑肌具有这类作用的重要有麻黄、浙贝等，所含生物碱具有扩张支气管平滑肌的作用，中医称宣肺止咳。2.中枢性镇咳具有这类作用的重要有川贝、百部、天竺子等，均含生物碱，抑制咳嗽中枢而起镇咳作用，中医称肃肺止咳。3.既有镇咳作用，又有祛痰作用中医一般都将这类药归在润肺止咳、肃肺止咳中。如紫菀、款冬、佛耳草等。4.抑制呼吸中枢杏仁、枇杷叶所含的氰苷有抑制呼吸中枢的作用，不论宣肺、润肺、肃肺，外感、内伤之咳嗽，都能使用，对气喘也能使用。（二）平喘药中医对气喘分为两类，肺喘和肾喘。肺喘为实证，肾喘为虚证。称肺不降气，肾不纳气。肺喘用降气治疗，肾喘用纳气治疗。1.降气平喘药 这类药有麻黄、百部、洋金花。均含生物碱，均有较强的扩张支气管平滑肌而平喘的作用。但容易中毒或耐药而失效。旋覆花、紫苏子、款冬花、佛耳草所含的黄酮类，能扩张支气管平滑肌而有平喘作用，但其药力不强，但不良反应也较轻，剂量可稍大一些。2.抑制呼吸中枢对呼吸中枢有抑制作用的中药也有平喘效果，如含氰苷的杏仁、枇杷叶、白果等，以及天竺子、百部，抑制咳嗽中枢而均具有镇咳平喘作用。由于平喘的药力不强，可在复方中配伍使用以增效。西医有呼吸兴奋剂，中医有没有？有，如五味子、石菖蒲等，均在别的章节中介绍。3.提高体内激素水平补肾纳气以治疗肾虚气喘现知这些补肾药均具有提高体内激素水平的作用。主要是促进肾上腺皮质功能，使血液内皮质激素水平提高。这些药常用于治疗哮喘。如紫河车、仙灵脾、人参、附子、地黄、麦冬等。补肾药很多，中医传统为什么只选择其中部分的中药治疗气喘，而不是所有补肾药呢？现知紫河车还具有抗过敏、抗变态反应作用。地黄、麦冬具有抑制抗体作用。仙灵脾有扩张支气管作用。人参、附子、五味子有较强的强心作用，以治疗心源性气喘为主。补肾中药不及西药类固醇作用之强之快，在重症时，在哮喘持续状态时是缓不济急的，需长期服用才能有效。4.其他作用具有抗过敏抗变态反应作用和免疫抑制作用的中药应当在复方中加入，如黄芩、生地、沙参、玄参等可选择使用，以增效。（三）化痰药化痰的机制有多个方面。1.咯出祛痰 将痰液稀释，使之容易咯出，中医称宣肺化痰，如桔梗、前胡。但这些药是以祛痰为主，不但是上呼吸道感染之痰多可用，即使是肺支气管深部的痰液也常使用。但对无痰之咳嗽，缺少止咳效果。2.镇咳祛痰和消除炎症 紫菀、款冬、佛耳草、半夏，既有祛痰作用，又有镇咳作用。对外感咳嗽，不论有痰无痰时都能用，对慢性咳嗽痰多，内伤咳嗽痰多，也都是常用药。肺支气管炎症时不断地产生痰液，中医用清肺热的方法治疗，称清肺化痰，如黄芩、金银花、连翘、鱼腥草、肺形草等，通过消除炎症的方法来减少痰液。这些药都归类在清热药中。瓜蒌皮有祛痰作用，因性寒，也作为清肺化痰药。3.抑制渗出对于肺支气管慢性炎症渗出的泡沫状痰液以及胸腔积液，中医称痰饮、悬饮、积饮。中医用蠲饮、温化痰饮的方法治疗，即用白芥子、葶苈子、桂枝抑制毛细血管的通透性，抑制渗出，并使渗出液重吸收。4.吸附痰液赭石和硇砂能祛除上消化道痰液。其机制可能是通过抑制分泌或吸附痰液而使食管胃、十二指肠分泌液减少。参考文献：[1]李凤英, 邓政. 病毒感染后咳嗽发病机制的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(2) : 213-217. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210610-00415.
袁韬医生
中医各家学说博士，中医主治医师，公共营养师
毕业于成都中医药大学，日常主业坐诊看病，写公号是为了以文会友。若读者朋友有因新冠感染导致的各种问题，可以扫描左侧二维码加微信咨询，诊余有空会回复，给出治疗建议。
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