前 言
本文介绍浅静脉腔内闭合术在单纯性下肢静脉曲张中的操作及并发症的处理。
浅静脉腔内闭合术主要包括：
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射频腔内消融闭合术（RFA）；
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激光腔内消融闭合术（EVLA）；
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微波静脉腔内消融闭合术（EMA）。
01
手术指征
适应证：
大/小隐静脉主干治疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度下肢静脉功能不全的临床表现；下肢浅静脉系统穿通支处理。
绝对禁忌证：
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合并下肢DVT；
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大隐静脉主干内急性血栓形成；
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高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1 年；
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存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；
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妊娠、哺乳期；
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严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。
相对禁忌证：
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静脉直径<2mm或>15mm；
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有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻；
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严重的大隐静脉扭曲；
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皮下脂肪组织少，大隐静脉位于皮下；
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隐股瓣膜交界处瘤样扩张。
02
术前准备
全面的下肢深浅静脉超声检查，在超声监测下标记大隐静脉主干、小腿部的曲张静脉和穿通支。物品准备：
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超声仪器；
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消毒手术器械包；
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局麻针、血管鞘、尖刀片；
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弹力绑带；
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加压蠕动泵、输液器 ；
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腔内热消融设备主机［Medtronic®ClosureFast（美国Medtronic公司）、Eufoton®1470 nm环激光（意大利优福通公司）、ECO®亿高微波治疗仪（中国亿高医疗公司）］和一次性导管；
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肿胀麻醉液。
肿胀麻醉液配置见下表：
▲向左滑动查看完整表格
03
手术操作
患者采取头高脚低位，通过超声定位，选择静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺；穿刺点应用 1％利多卡因局部麻醉；大隐静脉的穿刺点通常在膝关节内侧；小隐静脉的穿刺点通常在2条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）。
RFA手术操作方法：
在B超引导下进行穿刺；
穿刺成功后置入血管鞘，导入射频导管，超声确认进入大隐静脉主干；
射频导管到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm进行标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液；
启动射频能量发生器，分段闭合大隐静脉；
在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，射频治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎；
小隐静脉处理参考大隐静脉。
穿通支静脉射频闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将RFS探针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，使温度降至25℃左右，从4个方向行能量治疗，建议治疗时间为4分钟，温度为85℃。
EVLA手术操作方法：
EMA手术操作方法：
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在B超引导下进行穿刺；
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穿刺成功置入血管鞘后，导入微波电极，超声确认进入大隐静脉主干；
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微波电极到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm进行标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液；
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启动微波治疗仪，设置功率参数，超声引导下开启微波消融，参数设置及后撤速度参照下表；
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在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，微波消融治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎；
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小隐静脉处理参考大隐静脉，分支静脉微波消融参数见下表。
穿通支静脉微波闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将微波电极针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，开启微波治疗仪，参数见下表。
术中要点
01
穿刺点的选择：尽量避开隐神经与隐静脉交汇区域。导管头端应置于隐股交汇点以远2cm处。
02
导管周围注射足量肿胀液：在B超引导和观察下，在导管周围注射足量肿胀液，以达到祛血、止痛和防止烧伤等目的。
04
术后处理
-
在局部麻醉下行手术治疗的患者，术后即可下床活动。
-
在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术治疗的患者，依据麻醉恢复情况，鼓励尽早离床活动。
手术结束后，建议患者持续应用弹力袜或弹力绑带 48小时（包括活动及休息时间）。常规穿医用弹力袜。
05
并发症的预防与处理
下肢DVT：
术中准确定位，确认导管末端与隐股交界以远2cm处；术后鼓励患者尽早活动；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班预防性抗凝。若术后发生下肢DVT，在抗凝治疗的基础上，根据患者实际病情可选择机械性血栓清除的方式处理。
皮肤灼伤：
按皮肤烫伤处理。
导管穿破静脉壁：
术中动作轻柔，若在操作过程中遇到较大阻力，不可盲目进导管，需要变换角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，应退出导管，进行压迫。
静脉炎：
腔内治疗前应尽可能利用肿胀液驱除大隐静脉内的血液，在治疗结束后及时压迫。
06
随访
术后7天，复查超声，建议随访时间为术后第1、3及6个月。
文章来源：
中国医师协会血管外科医师分会静脉学组. 常见静脉疾病诊治规范（2022年版） [J] . 中华血管外科杂志, 2022, 07(1) : 12-29. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.
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