【以案说医】曾庆明：乌头汤、麻黄附子细辛汤、温经汤治疗痛经案

　　1、经前止痛为什么用麻黄附子细辛汤和乌头汤？本案痛经乃属寒凝胞宫，气血痹阻，不通则痛。胞宫寒凝，根在少阴。故既需用大辛大热之乌头汤以温化其凝，又需用大辛大热之麻黄附子细辛汤以温透其寒。究乌头汤（麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、川乌、蜜）原治“病历节不可屈伸”之寒湿痹痛之历节，其效多立竿见影。乌头与附子同类，更善祛少阴之寒而镇痛；麻黄发汗宣痹，能透少阴之寒而外散；芍药、甘草养血柔筋，缓急舒挛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌附温经止痛，不使温散太过；白蜜甘缓，解乌附之毒。如此之辛热温阳散寒之方移治本案寒凝痛经，可谓与病机相谋。如果把乌头看作是附子，那么乌头汤已含麻黄附子细辛汤之大概。然则，乌头汤散寒止痛有余，温阳透寒不足，而少阴之寒如得乌头与附子相伍则温化与温补并举，麻黄与细辛共用则温透之力更大。要使如此“冰凝”之痛经得到有效缓解，非再合麻黄附子细辛汤不可。但合用之方不可过用、久用。所以本案只在痛经欲作之时和已作之初，短暂使用3-4天，痛减即止，见好即收，亦《内经》“大毒治病，十去其六”，衰其大半即止之意。

　　2、经期服药为何用温经汤？经期之治多要在调经，调经之要即在调血，调血之要无非养血、和血、活血。班秀文先生巧用“活、和、补”治疗痛经，即经前防痛以活血为主；经期治痛，以调和气血为主；经后调养，以补益气血为主。这种治疗思想直接指导着本案的诊治思路。但视其选方用药，均系四物汤为主。验之经期用四物着眼和血，不论寒热虚实，血和则经和，乃稳妥之方（史宇广，单书健《当代名医临证精华，不孕专辑》中医古籍出版社1988年1月58-60页）。

　　本案痛经，正当经血来潮之际，既要行血更要和血，既要化瘀又要补血，因而选含四物汤的温经汤。该方原治“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急……”之冲任虚寒兼有瘀血引起的崩漏。本案痛经，标证属寒凝血瘀之实痛，而本质则是“不荣则痛”之虚痛，而且虚在三阴阳气与气血的不足。而温经汤寓胶艾四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤三方，应对着阳虚、血虚、血寒、血瘀之病机，重点在“瘀血在少腹不去”，因而广用于妇科血虚有寒夹瘀的诸多疾病。寒性痛经即是其常治之病，轻者经期服之即效，重者如本案则当先行辛热温化、温散之方，然后经期服之始效。

　　3、经后期何以选调肝汤、人参养荣丸？不论是原发或继发性痛经，也不论寒热虚实，最能取信病人的是止痛，最能体现水平是防复。笔者体会，实性的“不通则痛”用活血、行气之类药，取效较速，但复痛率较高，疗效巩固稍难，更易复发。而虚性的“不荣则痛”用补益药，止痛较慢，但一旦取效之后疗效更易巩固，不易反复。不论虚实，止痛容易，防复则难。因此，痛止之后的调治，更彰辨证论治的水平。

　　本案15岁初潮稍嫌其晚，体瘦神乏，又嫌其稍虚，尤其怕冷、语怯、舌淡、脉弱，更属少阴与太阴阳气不足。因此，经尽之后则大举议补。一手立足后天太阴脾，用保元汤和人参养荣丸；另一手立足先天少阴肾，用傅青主调肝汤。以调肝汤治“少腹痛于行经后，乃肾气涸也。……乃肾虚不能养木，肝木必克脾土，故尔腹痛也”，是专治经后腹痛之方。观其用药，山药五钱，阿胶三钱，当归三钱，白芍三钱，山萸肉三钱，巴戟天一钱，甘草一钱”，当归、阿胶、白芍、山茱萸立意补肝；而山药、甘草功在健脾；而巴戟天专主益肾，亦扶土以抑木和补肾以养肝的三经并治方。移治本案虚寒性痛经，仍嫌其补肾不足，故加仙灵脾和紫石英以助巴戟天之力；补脾力也逊，故加党参、黄芪以助山药与甘草之力。然气血久虚之人精血多亦不足，故再加鹿角胶以助阿胶补肾中精血。此外，本案患者性格内向，素有肝郁之机，再加菟丝子配合巴戟天，补肾固督以养肝中阳气，肝阳充旺，则其气不易抑郁也。