摘自 中医张胜兵
【随诊日记】
在临证中见真知，在病案中传薪火！
「随诊日记」以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！
前列腺癌在西医看来是一种发生在前列腺组织的恶性肿瘤，而在中医看来则属于“癃闭”、“淋证”、“癥瘕”等范畴。它的病机复杂，正虚是发病的内因，而湿、痰、瘀、毒等是重要的外部诱因。病机以本虚标实为主，本虚以肾虚为主，标实以湿热、瘀血多见。西医手术虽然能切除有形肿瘤，但却未能同步改变滋生癌毒的“身体土壤”。如果患者本身存在“肾虚”没有去纠正，身体内的“湿、瘀、热”等依旧存在，那么残余的癌毒还是会死灰复燃。
今天我们要讲的这个病案患者，在三年前就做了肿瘤切除手术，但可惜的是他没有在术后去及时调整体内环境，正气进一步亏虚，外邪进一步诱发，于是众多病症就出现了。但所幸的是中医药的介入为他的治疗打开了新的局面。下面一起进入这个病案，看看我是如何治疗这名患者的。
病案详情：癌症术后的困厄
73岁的蒲老伯眉头紧锁，脸上写满了痛苦与忧虑，他在儿子的搀扶下走进诊室。“医生，我爸爸的病情这2个月是越来越严重了，肚子越来越涨，排尿居然还有血”说着递给我一本病历。原来蒲老伯在三年前被确诊为前列腺癌，而且做了手术，这几年恢复也还算平稳，但为什么最近2个月病情会突然加重呢？我起身蹲下来查看蒲老伯的腹部，触感胀硬像塞了个铁疙瘩，蒲老伯下意识地护住小腹。“不仅这肚子胀痛的睡不着觉，解小便更是费劲，每次都像刀子割似的疼，隔三差五尿里还带血，胃口也不好，吃一点就说胃里难受，心里燥的慌，不停地想喝水，大便也拉不出来……”儿子在一旁补充，语气焦急。通过四诊参合，蒲老伯的病该如何去治疗已了然于心。
【患者】蒲某，男，73岁
【主诉】前列腺癌病史3年，小腹胀痛、排尿困难伴间断血尿2月余。
【现病史】患者3年前确诊前列腺癌，术后恢复尚可。近2月症状加重，具体如下：小腹硬满胀痛，夜间尤甚，拒按；排尿淋沥不畅，尿线细，痛如刀割；肉眼血尿间断发作，色暗红夹血块；食欲减退，食后脘闷；腰膝酸冷，夜尿频多；尿道灼热，尿浊如膏；津亏燥热，心神不宁；口干咽燥，饮水不解；大便干结难解；舌质紫暗、苔黄腻，脉沉涩。
【既往史】肺结节
张胜兵老师辨证施治
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辨证：四诊参合 寻找病机
蒲老伯前列腺癌病史 3 年，近 2 月病情加重，他的情况比较复杂，根源在于“肾”出了问题。肾的阳气不足了，火力不够，身体里的水湿就运化不动，积在小腹、膀胱、尿道，像一潭脏水，又湿又热。这潭脏水泡着，尿道就火烧火燎的灼热，尿也变得浑浊。
同时，因为火力弱，推动血液流动的力量也不够，就会瘀血阻滞。这血瘀在腹中，就胀得硬邦邦的，不通则痛，他疼得厉害就是不通所致。血瘀还会损伤小血管，所以尿里带血，颜色发暗，既然是堵住了当然排尿不会畅快，所以尿细得像线还疼。
蒲老伯的肾亏虚还表现在他的腰和膝盖发酸发冷，以及夜尿频多上，这些都是显示了他肾脏阳气不足。另外，他还有口干、大便干结等“上火”的症状，这是肾阴亏虚的表现。
总的来说，蒲老伯是肾的阴阳都亏虚，加上瘀血和湿热，三个问题搅和在了一起。它们互相影响，让身体非常难受。
治则：清热化瘀 补肾通淋
综上所述：西医诊断为前列腺癌（术后复发），中医诊断为积聚、淋证（血淋、癃闭），证型为瘀血阻滞，湿热下注，兼肾阴阳两虚，应以活血化瘀、清热利湿、补肾通淋为主，兼顾扶正固本为治则，拟方为五仙散、 抵当汤、桂枝茯苓丸加减。以下为我的开方：
炒山楂20g、炒麦芽15g、炒谷芽15g、麸炒神曲15g、炒鸡内金15g、制水蛭15g、土鳖虫15g、燀桃仁15g、熟大黄15g、桂枝6g、茯苓15g、赤芍10g、牡丹皮10g、仙鹤草30g、荆芥炭10g、茜草炭10g、地榆炭10g、绵萆薢15g、炒蒲黄10g、石菖蒲20g、炒王不留行10g、川牛膝10g、太子参10g、盐菟丝子15g、盐益智仁15g、北沙参10g、麦冬10g、牡蛎30g、鸡内金15g、煅浮海石15g、煅蛤壳15g、醋青皮10g、浙贝母30g。共 10 帖，水煎服，每天三次，共10天。
方解：三方化裁 扶正固本
桂枝茯苓丸是《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》中的方剂，常用于“妇人素有癥病者”，本方妙在“疏通”，因而，我把它用在治疗这位患者前列腺肿瘤的方子中，疏通患者体内血瘀。
五仙散作为中医经典方剂之一，在治疗前列腺癌的核心作用在于解毒散结、攻坚消积，尤其适用于出现痰瘀毒互结的患者。
抵当汤在前列腺癌治疗中主要针对下焦瘀热互结、癥瘕积聚的病理状态，对于出现的顽固性疼痛、尿闭、血尿有很好的作用。
活血化瘀：制水蛭、土鳖虫、燀桃仁、炒蒲黄、赤芍等药物，破血逐瘀，通经止痛，改善患者瘀血阻滞的病理状态，缓解小腹胀痛、排尿困难等症状。
清热利湿：绵萆薢，清热利湿，针对患者湿热下注之证，改善尿道灼热、尿浊如膏等症状。
软坚散结：煅浮海石、煅蛤壳、浙贝母、鸡内金、牡蛎软坚散结，有效缩小肺结节。
止血：仙鹤草、荆芥炭、茜草炭、地榆炭等药物，收敛止血，凉血止血，用于治疗患者间断血尿症状。
补肾通淋：盐菟丝子、盐益智仁、川牛膝等药物，补肾固精，温阳通淋，改善患者腰膝酸冷、夜尿频多等症状。
消食导滞：炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、麸炒神曲、炒鸡内金等药物，消食化积，健脾和胃，改善患者食欲减退、食后脘闷等消化系统症状。
益气养阴：太子参、北沙参、麦冬等药物，益气养阴，生津润燥，缓解患者津亏燥热、口干咽燥等症状。
其他：石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；熟大黄泻下攻积、清热泻火；桂枝温通经脉、助阳化气；茯苓利水渗湿、健脾宁心；醋青皮疏肝破气、消积化滞，诸药合用，共奏活血化瘀、清热利湿、补肾通淋、益气养阴之功。
后记：
蒲老伯的病情复杂，肾阴阳两虚为病之本，瘀血阻滞与湿热下注为病之标，三者交织互结，加剧病情。治疗要温阳滋阴以固本，化瘀利湿以祛邪，务求寒热虚实之平衡。同时此案也警示了我们肿瘤的切除并不是抗癌的最终目的，若切除后不进行身体内环境的调理，恐怕“春风吹又生”！
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
下期病案预告：
【患者】谢某，男，53岁
【主诉】反复右侧腰肋部绞痛2年，加重伴尿频1月。
【现病史】患者2年前饮酒后突发右侧腰肋部阵发性绞痛，放射至下腹及腹股沟，当地医院诊为’右肾结石’（约0.6cm），未系统治疗。近1月疼痛加重，呈持续性钝痛，夜间尤甚，伴尿频、尿急、排尿中断现象，外院CT示：右肾盂积水（1.8cm）、右肾下盏结石（0.8cm）、双肺微小结节（最大3mm）。曾服’排石颗粒’效果不显。夜寐不安，多噩梦。
【刻下症】胸闷胁胀，情绪波动后加重，口干口苦，喜温饮，食冷易腹泻，血压138/90mmHg。舌暗红边瘀斑，苔黄腻，中部剥脱，脉沉弦涩。
下期我们会讲到关于治疗肾结石积水的病案，您有什么问题需要了解？或者如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如有其他问题也可留言！我们下期再见！
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