一，一般情况
倪某，女，43岁，女，长安人，超市营业员，个子中等，体型中等，谨慎，焦虑性格。
主诉:失眠，心烦，困倦，纳差，胃胀，便溏，怕冷，头晕，抑郁状态三年余。
二，现病史
三年来，因家庭，工作琐碎原因，日久渐增烦愁，失眠，心烦，困倦，头晕，容易紧张，心慌胸闷，气短，严重的时候偶有全身颤抖感，不稳感。在医院检查仅见心肌缺血，血脂轻度异常。口服中西药成药改善改善不明显，门诊医生建议精神卫生科就诊，处方抗抑郁药物治疗，患者拒绝。后，转就诊中医治疗，诸医处方，归脾汤，人参养荣汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，黄栀子连温胆汤等，大多效弱，反增新症，纳差，便溏，胃胀，心更烦满。胸中心下如物堵塞，寒热阵作，头汗频蒸，手脚冰凉，大便黏滞不利，双眼干涩，顷刻欲怒。时无法控制情绪，难以适应工作环境和胜任工作状态。期间住院两次，检查提示“胆汁反流性胃炎伴糜烂，冠心病，焦虑症”迁延三载，药未称心。其夫劝其辞职，在家专心养病，专职育儿。遂一边阅读“四大名著”动辄担忧书里边各种人物关系映射到自己身上。一边自学中医，拆析既往处方，总觉每个方子都符合自己病情，但就是不明白为何无效。研究药膳，拒绝肉食，多豆类，谷类，莲子，芡实，薏苡仁之属。谓五行应五脏，五脏配五色，五色应五谷……
春节期间走亲戚因为聚餐很多食材不能入口，其表哥（因胃溃疡在我处治疗痊愈）问及大概后，推荐来诊。
2025-2-18
刻下症候:面白净，无光泽，眉头紧锁，焦虑面容。口干口苦，饮水极少，嗳气，叹息，胸闷气短，时心悸，发则左侧背部隐疼。困倦无力，心烦，易怒，纳差，胃胀，胃隐疼，便溏不畅，后重感严重，便后少腹下坠隐疼。头昏晕，如醉酒状，时恶心耳鸣，寒热阵作，头汗频蒸，手脚冰凉。平素饮食结构很讲究，以清淡为主。舌质淡嫩，色红，苔前部薄黄，后部腻薄黄，脉弦细，右脉强左脉，偶结。
三，中医诊断:胃疼，不寐
四，中医证型:肝胃不和，心胆气虚，气滞血瘀，寒热错杂证。
五，中医治则:疏泄肝胆，和胃降逆，理气化瘀，寒热平调。
六，中医组方:《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤合焦树德大师“四合汤”加减
七，中医处方:
北柴胡15g、嫩桂枝15g、红参6g，干姜12g、黄芩15g、生龙牡24g、磁石30g，茯苓30g，姜半夏12g，炙大黄9g，炙甘草9g，高良姜9g，炙香附12g，生百合30g，台乌药9g，丹参15g，降香9g，全砂仁6克（后下时打碎），炒三仙各15g，炒莱菔子9g，炒枳实15g，
五剂，水煎服，日一剂，日分三次温服，观效。
嘱，同服木香顺气丸。调饮食，适当增加肉食，停止豆类等粗粮，水果，牛奶。畅情志，多看喜剧笑话，哲思小品文，停止看人物关系复杂的“四大名著”等小说，以免影响心境。老话说，”少不读水浒，老不读三国”
尽量不要过度关注自己疾病，规划一下自己在家的生活规律，爱好习惯。更不要自学中医研究自己的疾病。专业的事交给专业人做。（日常最怕碰见自以为是，似是而非，口中各种医学术语的患者）。
2025-2-24
二诊复诉:大便通畅舒服，无坠胀感，后重感，一日两三次。仍稀溏，未恶心口苦，口干减轻，黄苔渐退。心烦不显，胃胀减轻，入睡仍难。但是睡觉踏实了很多。上方易柴胡12克，黄芩12克，炙大黄5克，减莱菔子。继给七剂，观效医嘱同前。
2025-3-3
三诊复诉:胃脘连腹部大轻松，吃饭胃口好了很多。人精神多了，但是大便还稀，一日一两次，通畅。睡眠进一步好转，近日气温较低，全身未觉太冷，寒热阵作感几乎未发，手脚回暖。上方加炒白术15克，炒薏苡仁30克，易红参9克，桂枝12克，炙大黄3克，继给10剂。停服木香顺气丸。余嘱同前。
2025-3-18
四诊复诉:大便较前好转，有型。饮食基本正常。情绪稳定，精神状态很好。睡眠状态较前差一些，胸闷气短，微烦，胃胀口苦，但无心悸，头晕（因近日因家事生气）
上方加薄荷6后下，茵陈9后下，减炒三仙，加生麦芽9克，应春令，以发肝木之气，条达情志，藏魂摄魄。
后病情逐渐稳定，以三诊方为主，随证稍事加减。遣炙远志，炒扁豆，九节菖蒲，醋郁金，合欢花，珍珠母，月季花，川芎，当归，白芍等，服用至四月底，停药。
五一节假，外出旅游，饮食，作息紊乱，回家仍胃口，睡眠挺好。昨日周末，携17岁大女儿治痤疮来诊，告知继续调饮食，正三观，养爱好，不要做胃镜。
其女痤疮乃属生理现象，不可过度干预，避免伤及孩子正常生理发育。只需调饮食即可，待20岁后如未消，来用中药治疗即可。病告愈。
八、中医辩证分析（一）患者因家庭、工作琐事长期烦愁，情志不畅。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，长期情志不遂致使肝气郁结 。
肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，或因既往苦寒药物伤中，故而出现纳差、胃胀、便溏等肝胃不和之症。
气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，心脉失养，则见心悸、胸闷、心肌缺血等症；肝失疏泄，胆气不宁，“胆为中正之官，决断出焉”，胆气虚弱则决断失常，心神不安。出现心烦、焦虑、抑郁等心胆气虚之象；肝气郁结，气郁化火，加之脾胃虚弱，寒湿内生，形成寒热错杂之证。《黄帝内经·素问·举痛论》有论：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结。”
木火之气相争，寒热错杂，寒热阵作、头汗频蒸、手脚冰凉、口干口苦、舌质淡嫩而红、苔前部薄黄后部腻薄黄，为气郁化火，又兼脾胃虚寒，寒热错杂之象。
（二）舌脉分析：舌质淡嫩为脾胃虚寒、气血不足之象；色红、苔前部薄黄，后部腻薄黄，提示内有郁热兼湿浊；脉弦细主肝郁、气血不足，右脉强左脉、偶结，反映气机不畅、气血阻滞。 九、中医治疗用药思路 1，初诊法柴胡加龙骨牡蛎汤：源自《伤寒论》，方中柴胡、黄芩和解少阳，疏泄肝胆之气，针对患者肝郁化火、枢机不利；龙骨、牡蛎重镇安神，配合磁石加强镇惊安神之功，以缓其心烦、失眠、焦虑；桂枝通阳化气，茯苓利水渗湿，二者通利三焦，助气机运行；姜半夏和胃降逆，人参、炙甘草、益气扶正和中，调和脾胃；炙大黄泻热和胃，推陈致新。该方和解少阳、重镇安神、调和气血，切中患者肝胆失和、心神不宁之病机。该方原治“胸满烦惊”，本案取其调和肝胆、镇惊安神、通利三焦之功，契合患者肝热扰神、气机阻滞之病机 。
2，焦树德大师四合汤：由高良姜、香附（良附丸），百合、乌药（百合乌药汤），丹参、降香（丹参饮），砂仁、甘草（失笑散）组成。高良姜、香附温中散寒，理气止痛；百合、乌药调气解郁，和胃止痛；丹参、降香活血化瘀，通络止痛；砂仁、甘草和胃醒脾。全方共奏和胃降逆，理气化瘀之功，针对患者肝胃不和、气滞血瘀之症。
焦树德大师以“四合汤”治疗胃脘痛，疗效显著，其组方思路注重理气、和胃、化瘀的综合运用。《景岳全书》言“脾胃为水谷之海，得后天之气也，其脏属土，其主运化”，四合汤重在调理脾胃气机，与柴胡加龙骨牡蛎汤相伍，共奏疏泄肝胆、和胃降逆、理气化瘀、寒热平调之功。
3， 二诊用药调整：患者大便通畅，说明大黄通下之力已显效，故减炙大黄用量以防伤正；柴胡、黄芩用量减少，是因患者热象减轻；减去莱菔子，因其消食导滞之力较强，患者胃气渐复，无需峻猛之品。体现了《黄帝内经.素问·六元正纪大论》曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”“中病即止”的治疗原则，避免药物过用伤正。
4，三诊用药调整：加炒白术、炒薏苡仁，二者为健脾祛湿之常用组合，《本草纲目》载白术“除湿益燥，和中益气，利腰脐间血”，薏苡仁“健脾益胃，补肺清热，去风胜湿” ，针对患者大便仍稀溏，加强健脾祛湿之功；调整红参、桂枝、炙大黄用量，根据患者病情好转，进一步扶正而不过温，祛邪而不伤正。谨察阴阳所在而调之，以平为期！
5， 四诊用药调整：因患者因家事生气致病情反复，加薄荷、茵陈疏肝清热，顺应春令养肝之法；减炒三仙，加生麦芽，生麦芽疏肝解郁、条达肝气，《医学衷中参西录》言“生麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃之辅佐品……兼能入肝气以宣通之”，”茵陈，疏肝气之佳品，最应春令”以助肝木条达，调节情志；后续随证加减的炙远志、合欢花等安神解郁，醋郁金、川芎、当归、白芍等理气活血，均是在整体病机基础上，随证灵活用药。 十、治疗总结 1. 本案患者病情复杂，涉及肝、心、脾多脏，兼气滞、血瘀、寒、热、虚、实等多种病机。医者通过详细问诊、四诊合参，准确把握肝胃不和、心胆气虚、气滞血瘀、寒热错杂的核心病机，为治疗奠定基础。2. 将经典经方柴胡加龙骨牡蛎汤与焦树德大师的经验方“四合汤”合用，既遵循古人治疗经验，又结合后世医家创新，取长补短，全面针对患者病情，体现了中医“师古而不泥古”的治疗理念。
3. 治疗过程中，根据患者病情变化，及时调整药物剂量和种类，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的《伤寒论》原则，体现了中医辨证论治的灵活性和个体化治疗特色。
4，除药物治疗外，必须对患者的生活方式和情志调节也提出指导。调整饮食结构，避免过度食用豆类等易产气食物，适当增加肉食以补充营养；畅情志，通过观看喜剧、阅读哲思小品文等方式调节情绪；避免过度关注疾病和自学中医自行分析病情，防止因一知半解而产生焦虑。体现了中医“形神合一”“治未病”的思想，对疾病的康复和防止复发起到重要作用 。
近代著名学者章太炎：“中医之成绩，医案最著”。本号大愿力，医案中记载了各种不同的真实病症、病情变化和治疗方法，学习者可以从中了解到不同疾病的特点、治疗难点及应对方法，积累大量的临床经验。即使是一些疑难病症或罕见病的医案，也能为临床实践提供参考，拓宽视野。希望对读者有所帮助。文中方药仅供学习交流使用，如需调配，请咨询专业医师！
祝安，诸位！
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