女，48岁，身高/体重：165cm 89kg，2024年3月11日，网诊。
主诉：双下肢痒，蜕皮三年余，再发一月余。
现病史：3年前出现双下肢痒，蜕皮，去多家三甲医院治疗，好转后容易复发。
一个月前再发，因既往有多重慢性病。现在继续服药，担心服用太多西药，现寻中药治疗。
刻下：脸部看似臃肿，双脚背及脚底痒，有皮屑。无发热恶寒，怕冷，手脚冰凉，没有痛觉。
口苦不干，喜欢热饮，平时汗多，气短，坐不久。
纳可，小便黄，大便时稀时硬，睡眠正常。
舌稍尖，苔厚腻黄干（手机照片），脉略（网诊）。
既往史：糖尿病 红斑狼疮 白内障 失明，尿管留置， 膀胱损坏 ，白肺双肺感染。
糖尿病及红斑狼疮现在仍然服药。
过敏史：头孢类，罂粟
皮肤图示
舌像图示
拟方药：
当归10克 ，白芍15克， 川芎10克， 杏仁10克， 白豆蔻10克， 厚朴6克， 薏苡仁18克 ，半夏9克 ，荆芥10克， 防风6克， 疾藜10克， 何首乌10克 ，炙甘草10克，生地10克， 白术10克， 黄芪10克， 桂枝10克
6付，水煎服，分三次服
3月20日二诊
微信回访，吃药三天后反馈，脚痒未改善，大便难解，矢气，肚子变小一点。
舌尖稍红，苔较前厚腻。（注意舌苔）
舌苔图示：
拟方药：
当归10克 ，白芍25克， 川芎10克，杏仁10克， 白豆蔻10克 ，厚朴6克 ，薏苡仁18克，半夏9克， 荆芥10克 ，防风6克， 疾藜10克， 何首乌20克 ，炙甘草10克， 生地10克，白术50克， 黄芪10克， 桂枝10克， 瓜蒌仁30克
6付，水煎服，分三次服
3月29日三诊
微信反馈：身痒好转，有力气，脸色变滋润，大便变烂。
舌质稍红，苔薄稍黄。（注意舌苔）
舌苔图示：
拟方药：
当归9克 ，白芍12克 ，川芎9克 ，泽泻15克 ，茯苓12克 ，炙甘草10克， 升麻6，陈皮15克， 砂仁6克， 山药15克， 薏苡仁30克， 大枣10克 ，仙鹤草30克， 炮姜10克， 苍术10克 ，太子参10克 ，黄芪20
6付，水煎服，分三次服
4月24日微信回访，病情进一步好转并稳定。
按语
一诊，患者有怕冷，手脚冰凉，喜欢热饮，在六经里，一般考虑太阴。
但患者痒，蜕皮病久，合病多重基础病，久病必虚，另外有汗多，气短，坐不久，考虑为气血双亏，选用当归饮子。
患者口苦，小便黄，大便时稀时硬，苔厚腻黄偏干，考虑为三焦郁热夹湿，选用三仁汤。
二诊时舌苔变厚，大便难解，加大白术50g，芍药25g为用量，另外加瓜蒌仁30克。
这几个药在脾虚肝郁湿热时经常用到，临床效果好。
三诊时患者大便变烂，虽然有苔薄黄，考虑为脾虚，用方参苓白术散和升陷汤思路加减。
于4月24日回访说脚不痒，变光滑，力气增加，没有乏力。
因辨证准确，疗效好。
查阅文献
当归饮子出自南朱严用和所著的《严氏清生方》，治心血凝滑，内藏风热、见皮肤遍身疥疮、或肿或痒、或脓水浸润，或发赤疹瘩凛。
原方组成，当归(去芦)、白芍药、川芎、生地黄(洗)、白疾藜(炒、去尖)、防风(去芦)、荆芥各一两、何首乌、黄芪、甘草(炙)各半两。
该方以四物为基础方，当归补血活血，润燥止痒，为主药，
熟地黄改为生地黄滋阴清热，凉血生津，
白芍养血敛阴、柔肝潜阳，共为臣药，
何首乌滋阴养血，润燥止痒，滋润肌肤，
荆芥、防风祛风解表，使外风从表而解，
黄芪扶助正气、抵御外邪，防止外风入里，
白蒺藜平肝祛风，增强荆芥、防风的祛风之力，共为佐药、
甘草调和谐药、解何首乌之毒，诸药配伍，使养血活血而不滞血，固表祛风防外风内扰、滋阴养肌。
通常用于各类主要表现为气血不足，津液损伤、皮肤干燥，瘙痒等症状的慢性皮肤病。
三仁汤，中医方剂名。出自《温病条辨》。为治燥剂。具有宣畅气机，清利湿热之功效。
主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。
症见头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
临床上用于治疗肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、布氏杆菌病、肾小球肾炎以及关节炎等属湿重于热者。
甘露消毒丹 出自《医效秘传》。为祛湿剂。具有利湿化浊，清热解毒之功效。
主治湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。
症见发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。
临床常用于治疗肠伤寒、急性胃肠炎、黄疸型传染性肝炎、钩端螺旋体病、胆囊炎等证属湿热并重者。
参苓白术散，出自《太平惠民和剂局方》，原方由人参、白术(麸炒)、茯苓、山药、薏苡仁(炒)、莲子、白扁豆(炒)、砂仁、桔梗、甘草组成，上药共为细末，每服二钱，枣汤调下。
参苓白术散具有益气健脾、渗湿止泻的功效，
治疗脾虚湿盛证，症见饮食不化、胸脘痞闷、肠鸣泄泻、四肢乏力、形体消瘦、面色萎黄、舌淡苔白腻、脉虚缓者。
小结
本病例为网诊病例，是我儿子传送的资料网诊，没有见过人，许多资料由儿子代述给我。
在初诊时，先考虑使用甘露消毒丹，但在语音的问诊交流中，认为湿大于热，选三仁汤更合适。
在二诊中仍然选用三仁汤，加大白术，芍药的量，起到了很好的作用，是在跟诊，学到师父的经验。
用三仁汤和甘露消毒丹，都是湿热，前者湿重于热，后者湿热并重，在舌苔上有明显的表现。
本病取得很好的疗效。
作者简介
陈权基，主治中医师，执业中药师。
1996年广西中医学院（现广西中医药大学）毕业后从事临床至今，曾经先后跟随国医大师韦贵康和黄瑾明教授学习，及到广西中医药大学附属医院等多家三甲医院进修学习。
师从钦州市名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明主任医师。林氏医门108弟子，林佳明经方传承班第一批弟子。
临床中运用中西医结合、脏腑辨证和六经辨证、时方与经方相结合的方法，诊治内儿妇外，皮肤，五官科等常见病和多发病：感冒，咳嗽，胃肠病，心绞痛，眩晕，头痛，新生儿黄疸，疳积，月经病，带下病，疥疮，鼻炎，中耳炎等等。
治疗某些慢性疑难杂症：肝硬化腹水，胆肾结石，肺结节，心脑疾患，肾病综合征，失眠，焦虑，带状疱疹后遗症，各种痛症，不孕不育，某些内脏肿物结节等等。取得较好的临床疗效。
撰稿 丨陈权基
编辑 丨 黄雪妹
校对 丨 郭小燕
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