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原文：
【辨太阳病脉证并治上】（续）
11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
病人身大热
这是说病人体表有热
反欲得衣者
但却感觉寒冷想加衣服
热在皮肤，寒在骨髓
前文讲过，太阳病往往发热恶（wù ）寒
后续还会讲到，少阴病也可能发热恶寒
都属于这种情况
提示体表皮肤腠理虽热
但内里相对虚寒
还有一种情况
里寒较盛之时，阳热浮越于外
体表会呈现一些热象
比如面部红赤，身体反而不恶寒
这叫“里寒外热”或“假热真寒”
通脉四逆汤证就是如此
这属于阴证里寒较重的情况
后面少阴篇、厥阴篇会讲到
要注意和本条所言的异同
相反地，如果病人身大寒
病人身上冰冷，手脚冰冷
反不欲近衣者
他反而不想穿衣盖被，一直喊热
这提示寒在皮肤，热在骨髓
也就是说有里热
表寒是因为津液被热结所阻
这种情况可以称作“假寒真热”
“辨阳明病脉证并治”云：
“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而欬，手足厥者，必苦头痛。”
说的就是“假寒真热”
白虎汤证有时候会出现这种情况
“辨少阴病脉证并治”又云：
“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。”
“欲去衣被”提示内里阳气渐复、热胜于寒
所以病情向好，可治
反之则不可治
可与本条参看
总结一下本条的要旨
临证之时不能光看表面现象
病人身热不一定真的里热
病人肤冷不一定真的虚寒
应全面观察整体判断
明末名医喻嘉言有个里寒外热医案
非常有启发意义：
病人外感风寒六七日
身上发热，眼睛发红
把家中门户大开
直接躺在地上也不觉得凉快
翻来覆去烦躁不安
甚至想要投身到井水里去降降温
当时另外一个医生见其身热目赤躁急
主张赶紧用承气汤
但是喻嘉言诊其脉
发现脉洪大无伦，重按却无力
并观察到他口渴想喝水
水端到面前，却又放下不喝
于是判断这是假热真寒、阳脱危候
指出当以四逆辈急救其阳
否则天气闷热欲雨
一旦大汗亡阳则难救
若以承气类重劫其阳
则更是雪上加霜难以挽回
当即力排众议以姜附参草煎成冷服
一服后病人寒战不已，戛齿有声
以厚被蒙头盖脸仍觉得冷
要他把手伸出被子外面把脉都不肯伸
阳微里寒之状这才显露
二服，即微汗热退而安
日本汉方家星野俊良也有一个类似医案：
一位50岁体瘦妇人
有胆石症病史
近日复发，出现心下剧痛
疼痛放射到背部、胸部和肩胛部
发热38°C，脉浮而有力
舌干，苔白而不厚，舌边红
非常口渴，时时用冷水漱口
腹部稍软弱，右侧腹直肌稍微痉挛
右侧胁下摸到拳头大小硬结
食欲差，恶心呕吐，大便1日1次
星野俊良一开始使用小柴胡加石膏汤
结果病人口干舌燥加重
右侧胁下压痛
心下部变得坚硬，胸胁苦满增加
右侧腹直肌痉挛也严重了起来
大便也秘结了，什么都恶化了
于是投以大柴胡汤加石膏
结果病情还是恶化
这时星野俊良从头考虑这个病人
刚开始的时候腹部软弱
只有右侧胁下有硬结而已
但服用了这些方剂之后
反而心下、胸胁、腹直肌都变得紧张起来
反复思量后改用小柴胡汤合大建中汤
只服1贴，口干舌燥就明显改善
再用此方，胁肋部硬结也好转
其他症状也跟着消失了
这个案例实际也是里寒外热：
口渴欲饮水
但是冷水到嘴里却咽不下去
只能漱漱口缓解口渴
提示表面热象乃阴盛于内，格阳于外
因此用柴胡剂加石膏清热则病情加重
合用温里剂大建中汤病情就很快好转
从星野俊良的诊治过程来看
后来改用温里剂是对路的
以上两个医案有一个共同的细节
口渴却喝不下水
如果忽略掉这个细节
很可能误治造成严重后果
幸好星野俊良及时反思调整方略
幸好喻嘉言观察仔细当机立断
所以我反复和朋友们强调
中医必须面诊，不到万不得已不要远程求诊
医生只有全面观察及时跟进
才能作出正确的判断
远程无法把脉
舌苔照片也会失真
你自己观察和描述的
和医生能观察到的
往往会有一些偏差
失之毫厘谬以千里
性命攸关不可图省事
不可当儿戏
以上11条可以看作太阳病总纲
宜反复揣摩研读
下一条才进入具体病证的治法
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