六经辨证解温病
——胡希恕温病条辨讲义
卷二 中焦篇
风温、湿热、温疫、湿毒、冬温
……
五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸。不大便，再与调胃承气汤。
无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学人常须察识，不可歧路亡羊也。
【胡希恕按】
湿热结于里，故虽作阳明病而谵语，反无汗，小便不利。
此宜茵陈蒿汤下热逐湿，缓则必发黄。无用牛黄丸之必要，与调胃承气亦不甚妥。
热毒波及大脑即谵语，并不关乎邪陷心包与燥屎。
六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。
此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之。全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。
大承气汤方法并见前
【胡希恕按】
以目赤、小便赤、腹坚满，以辨痉厥之属热甚是。此即中医随证讲求诊治之道，惜全书未能尽如此。
七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。
热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。
【胡希恕按】
热急剧而结，液被迫自流，为阳明温病险恶征象。仲景谓当急下，吴又可遵之用大承气汤，是也。今改为调胃承气汤，实非。
不知大承气汤之用，乃以下热逐邪为目的，并不专于燥结之大便。硝黄合枳朴，为谋急下存津、祛邪安正之义。
原解似是而非，不可从。
八、阳明温病，实热壅塞为哕者，下之。连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。
《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之，里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为采取耳。再按中焦实证之哕，哕必
连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。
【胡希恕按】
哕为胃急患，但有寒热虚实之分，并不关乎肺气。
以声之连续、续断，辨中下焦之归属，以失之臆度，不可信。
九、阳明温病，下利，谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
下利，谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。
小承气汤苦辛通法重剂
大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知，再服。
调胃承气汤热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦法
大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱
牛黄丸方论并见上焦篇
紫雪丹方论并见上焦篇
【胡希恕按】
本条所述，当随证选用大小承气汤，或调胃承气汤，不得以下利即认为芒硝之禁。
心包络之谵语（此说）无理。
虽脉不实，亦无用牛黄丸、紫雪丹之必要。可有用小柴胡加芒硝汤或大柴胡汤等机会，须知。
十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。
三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出。此因
病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。
承气合小陷胸汤方苦辛寒法
生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 瓜蒌三钱 黄连二钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。
【胡希恕按】
此证宜大柴胡汤加芒硝、石膏，或与大承气汤合方。硝黄合柴胡最能下在上之结热。
后世不究《神农本草经》，妄谓柴胡升提，故虽见斯证而不敢用斯药。
石膏最能稀释痰涎，于此证候，最不可少。
(合以)小陷胸汤，并无必要。
十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。
此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。
增液汤方咸寒苦甘法
元参一两 麦冬连心，八钱 细生地八钱
水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。
方论：温病之不大便，不出热结、液干二者之外。其偏于阳邪炽甚热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸，微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补、能润、能通之品，故以为之佐。生地主寒热积聚，逐血痹。用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。
本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迴护其虚，务存津液之心法也。
按：吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又可创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。
【胡希恕按】
体虚津燥而致大秘结，以增液汤滑润通便，甚是。老人或虚人感染温病易发此证。
不过，温热伤人体液至速。由于迟下、误下、误汗而致此证者尤多，不可不知。
（药材图来自今日头条作者医药原始）
2024.6.7.
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