薛生白，又名薛雪，是古今治湿热病第一高人！其著的《湿热病篇》将湿热病分为表证、半表半里证（即邪伏膜原证）、里证，又将里证分为正局和变局，本次重点学习正局，讲解于下：
一，【复合病因】1 ，湿热病是外感湿与热两种邪气，湿邪与热邪相混合致病。因此感受的邪气既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的特点。湿邪属阴具有“趋下，粘滞”的特性，所以湿邪多侵袭人体下部，并且容易阻遏气机，损伤阳气。热邪属阳具有“上升，烧灼”的特点，所以热邪多侵袭人体上部，并且容易消耗阴血，扰乱心神。湿为阴邪，热为阳邪，两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病，热处于湿中，湿居于热外，如油入面，难解难分。薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横。湿热两分，其病轻；湿热两合，其病重而速”，王孟英又说：“热得湿遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”2，湿为阴邪属水，热为阳邪属火，两者正相反，互相矛盾，因此湿热病是矛盾的统一体，故临床常表现出矛盾症状，例如：发热，可是面不红赤而反淡黄；发热，可是脉不数而反迟缓；发热，可是神不烦而反呆滞；发热，可是舌苔不黄而反白；发热，可是大便不干而反溏。
二，【湿热病机】1，薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。太阴是指脾，意思是说平时饮食不节等因素伤脾致使脾虚，脾虚则脾不运化湿饮，湿饮停留在体内脾胃处，若再遇外界有湿热，体内脾胃处的湿饮吸引外界的湿热进入体内的脾胃处而患湿热病。2，因为脾的生理功能是运化湿饮，所以脾健运则脾胃处不会有湿饮停留，脾胃处无湿饮也就不会引外界的湿热进入体内的脾胃处，人也就不会患湿热病了。可见，脾虚是患湿热病的前提条件，若脾不虚则人一般不会患湿热病。3，我们清楚了湿热病之病机，自然会鉴别舌象主病，当有脾虚症状时，舌质红舌苔白，为外感湿热之邪，主湿热病。当无脾虚症状时，舌质红舌苔白，为火炼津液成痰，主热痰。
三，【病变中心】1，薛生白说：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”，意思是说湿热之邪侵入人体的途径有体表和口鼻两种途径，并且从体表而入的机会少，占十分之一二。由口鼻而入的机会多，占十分之七八；口通于胃，鼻通于肺，又说明湿热之邪由口鼻进入体内之后，可以传入肺，也可以传入胃。薛生白又说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。意思是说湿热之邪由口鼻进入体内后，直接传入脾胃，必经过膜原，故患膜原证机会多。这又指出湿热之邪由口鼻进入体内，传入肺的机会少，传入膜原的机会多。膜原的位置既不在表也不在里，而是在半表半里，具体位置在体表肌肉与胃之间；湿热之邪由口鼻进入体内之后，章虚谷说：“始受于膜原，终归于脾胃”。意思是说湿热从口鼻入者，最开始见到的是膜原证，而从体表入者，最开始见到的是皮毛肌肉证，之后见到的是膜原证。但是无论从口鼻而入，还是从体表肌肤而入，在出现膜原证之后都是按照同样的规律由浅入深传变，最终传入脾胃。由上述可知，湿热之邪致病，体表与肺病变机会都很少，而脾胃病变机会比较多，湿热病是以脾胃病变为中心。2，章虚谷又告诉我们湿热之邪传入脾胃的原因是同气相求，他说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”。意思是说胃是戊土属阳，脾是已土属阴。脾胃都属土，土与湿同类相召，故湿热之邪，开始虽然是从外界感受的，但是最终归入脾胃。
四，【弥漫三焦】
湿热病，虽然以脾胃病变为中心，但是湿邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因湿邪弥漫三焦而涉及其他脏腑。如果湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如果湿邪下注，蕴结膀胱，则致小便不利；如果湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；如果湿热蕴于肌腠，则身重关节疼痛。
五，【判定标准】薛生白说：“湿热之病，不独与伤寒异，且与温病大不同”。意思是说湿热病，不只是与伤寒病不同，而且与温病也大不同。我们怎么知道是否是湿热病呢？根据湿热病的提纲症判断。薛生白在《湿热病篇》中列出了湿热病的提纲症，其原文是：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，意思是说如果病人开始恶寒，后来只发热不恶寒，出汗，胸闷脘痞，舌苔白，口渴不欲喝水，可以判定为湿热病。必须背熟湿热病的提纲症，否则无法判断是否是湿热病？
六，【提纲病机】薜生白提出的湿热病提纲症共有六个典型症状，对六个典型症状之病机解析如下：1，始恶寒：体表阳气被湿邪郁遏，阳气不得宣通，故开始恶寒。2，后但热不寒：阳气被湿邪郁久逐渐化热，故后来只发热不恶寒。3，胸痞：湿热之邪蒙蔽胸阳，故胸痞。4，汗出：《内经》说：“阳加于阴，谓之汗”，阳明胃热盛，故出汗。5，舌白：早期湿多热少，湿邪壅盛，故舌苔白。若湿逐渐化热，舌苔变黄。6，口渴不引饮：湿热阻中焦，津液不能上乘，致使口缺津液则口渴。水饮盛则不引饮。
七，【掌握特征】对湿热病的诊断，重点掌握以下几个基本特征：1，发热：表现为身热不扬，或午后身热。2，口渴不引饮：初起一般口粘不渴，或口渴不欲饮水。3，胸痞：常觉胸闷腹胀。4，全身症状：湿热病是以脾胃病变为中心，又因为脾主全身肌肉，主四肢，所以也必有肢体沉重乏力，肌肉烦痛症状。5，饮食：胃纳呆，或伴呕恶。6，二便：小便短少，尿混浊。大便偏多且溏，或胶粘排便不爽。
八，【病机转化】由于湿热病以脾胃病变为中心，所以其病机转化，以及临床症状，都与中气虚实密切相关，湿热之邪传入中焦，病机转化分为三种情况。1，湿重热轻：薛生白说“中气虚则病在太阴”。意思是说，若脾阳素虚，湿热之邪传入中焦容易向湿转化，病变以太阴脾为主，表现为湿重热轻之象，继续发展，脾湿损伤肾阳，发生脾土乘肾水，导致肾阳虚。2，热重湿轻：薛生白说“中气实则病在阳明”。意思是说，若胃阳素旺，湿热之邪传入中焦容易向热转化，病变以阳明胃为主，表现为热重湿轻之象，继续发展，胃热耗伤肾阴，发生胃土乘肾水，导致肾阴虚。3，湿热并重：若中阳盛衰无明显偏颇，病变在脾胃，表现为湿热并重之象。
九，【辦证论治】湿热病发展由浅入深分为卫分阶段、气分阶段、营分阶段、血分阶段，遵循卫气营血辨证体系，其中气分阶段又分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热，又遵循三焦辨证体系。由于湿热病以脾胃为病变中心，正如薛生白之言：“湿热证属阳明太阴经者居多”，其中阳明是指胃，太阴是指脾，所以我们重点学诊治中焦湿热证。1，诊断如何判定病人是中焦湿热证呢？见病人既有脾胃的定位症状，又有湿热的定性症状，就可以诊断为中焦湿热证。只要背熟脾胃的主要定位症状和湿热的主要定性症状，诊断中焦湿热证轻松！（1）脾胃的主要定位症状：脘闷腹胀，纳呆不饥，大便溏滞。（2）湿热的主要定性症状：开始恶寒，后来只发热不恶寒，胸痞，出汗，舌苔白，口渴不欲饮水。2，治疗中药辛味与苦味，按升降而言，辛主升，苦主降。按功能而言，辛主散，苦主泄。针对脾胃升降失常，将辛味药和苦味药同时用，治疗脾胃升降失常的方法叫做辛开苦降法，简称苦辛法。例如：干姜味辛，黄连味苦，干姜与黄连同时用就是苦辛法，干姜散脾寒、升脾。黄连泻胃热、降胃。如果以脾虚为主，即脾湿重胃热轻，以辛温药为主叫苦辛温法；如果以胃热为主，即脾湿轻胃热重，以苦寒药为主叫苦辛寒法。如果脾湿胃热并重，辛温药与苦寒药平等叫苦辛法。（1）湿热阻中焦之湿重热轻，症见发热，胸痞，汗出，口渴，舌遍体白。治法：苦辛温法，常用雷氏芳香化浊汤。（2）湿热阻中焦之热重湿轻，症见壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大，舌质红，舌苔黄，治法：苦辛寒法，常用白虎加苍术汤。（3）湿热阻中焦之湿热并重，症见舌根白、舌尖红，治法：辛开苦降法，常用王氏连朴饮。
十，【祛湿为先】1，治湿热病以祛湿为先，其理有三：（1）湿热病是“湿在热外，热在湿中，如果只清热，因湿邪阻隔在热之外，寒凉药接触不到热，所以清之不去。故湿热病当以治湿为先，湿先去则热随之而去。（2）湿热病的基本病机是湿邪阻气机，由于阳随气行，所以湿邪阻气机则阳郁，阳郁久则化火，产生火热。故湿热病当以祛湿为先，湿邪去则气机通达而火泄，不用寒凉而火自消。（3）脾喜燥恶湿，若湿邪不去，湿邪困脾，脾运化水湿不利，导致湿饮内停。2，治湿邪的秘笈是：启上闸，开支河，渗湿于下。
十一，【湿热正局】1，薛生白说：“太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也”，太阴是指脾，太阴之表是四肢和胃，胃怎么是太阴之表呢？脾与胃是表里关系，胃是脾之表；阳明是指胃，阳明之表是肌肉和胸中，胸中怎么是胃之表呢？脾胃化生的清气上贮于胸中，胸为清阳所居，其位在上，其气通天，与皮毛相应，胸中与胃比较，胃为里而胸中近外为表。2，温热病，只有脾胃以及脾之表和胃之表发生病变，叫做湿热病的正局，判定湿热病正局的提纲症是始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。
十二，【湿热变局】1，薛生白说：“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴病风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋，干呕，发痉，发厥，而提纲症中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”，意思是说病在胃，即脾胃的湿热主要在胃，多兼少阳胆和少阳三焦病。病在脾，即脾胃的湿热主要在脾，每兼厥阴肝和厥阴心包病。少阳胆、少阳三焦、厥阴肝、厥阴心包里面都有生理的相火，被脾胃的湿热郁，郁甚则生理的相火都变成病理的火邪，而表里上下充斥肆逆，故此证最容易出现耳聋，干呕，发痉，发厥（即神志不清醒），而提纲症中没有耳聋，干呕，发痉，发厥（即神志不清醒）的症状，是因为耳聋，干呕，发痉，发厥都是湿热病兼见变局的症状，不是湿热病正局必须有的症状。2，湿热病，除了脾胃病变之外，又见少阳胆和少阳三焦病变，或者又见厥阴肝和厥阴心包病变，叫做湿热病的变局。判定湿热病变局的提纲症是耳聋，干呕，发痉，发厥。其中耳聋，干呕是少阳三焦变局的提纲症状，发痉，发厥是厥阴风木变局的提纲症状。
十三，【治疗原则】1，《内经》曰：“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”，意思是说病生于外部而到达内部，与内部原有之病相合，而使病势盛于内部的，要先治疗外部的疾病，然后调治在内的疾病。湿热病是湿热之邪从口鼻进入，直接传入中焦，致使中焦病情加重，属于“从外之内而盛于内”，治疗时遵守“先治其外而后调其内”原则，先治湿热病。2，湿热病，正局引起变局。先有正局，后有变局，即先有“病在二经之表”正局，后有“兼少阳三焦”变局，或者先有“病在二经之里”正局，后有“兼厥阴风木”变局。先有的正局为本，后有的变局为标。变局病情常常比较急，治疗时遵守“急则治标，缓则治本”原则，先治疗变局。
十四，【正局举例】1，原文：《湿热病篇》第10.条：湿热证，初起发热，汗出，胸痞，口渴，舌白，湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。2，讲解：本条有湿热病正局的提纲症状汗出，胸痞，舌白，而无湿热病变局的提纲症状耳聋，干呕，发痉，发厥，故可以判定是湿热病正局。本条说“初起”，说明刚刚患湿热病，“舌白”说明未湿郁化热，为湿重热轻之湿热病。3，自注：浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分，故多开中焦气分之药。此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。4，提要：湿伏中焦，始见化热，湿重于热证治。5，释评：本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表，而是内阻中焦。湿热交蒸，虽汗出而热不除。湿热上干，影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴，但多渴不欲饮。湿重于热，故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重，始有化热之象，故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气，使气化则湿亦化；藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿；苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿；因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法，对临床颇具指导意义。薛氏自注中云：“胃液不升则口渴”，是指湿邪内阻而津不上升，与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴，而但以化湿为主，湿化则津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。
十五，【治法禁忌】湿热病初起时的治疗有三大禁忌：禁辛温发汗、禁苦寒泻下、禁滋腻养阴。1，湿热病初起可见恶寒发热症状，若辨证失误，给予麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗之品，则会导致热势更甚，最后出现神昏，耳聋，谵语等热蒙清窍的症状，加重了湿热病的病情。2，若过早使用苦寒攻下法，损伤脾阳，脾阳不能腐熟水谷，则出现洞泄难止等变证。3，湿热病初起可表现为午后发热的症状，若辨为阴虚发热，用熟地，阿胶等滋阴养血药，会导致中焦气滞。
（2023年5月6日肖老师讲授）
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