摘要 脑静脉窦血栓形成占所有卒中的0.5% ~ 3%。最易受影响的人群包括年轻人、育龄妇女和凝血状态异常患者。脑静脉血栓形成的临床表现多种多样(如头痛、癫痫发作)，因此需要高度的临床怀疑。其诊断主要基于磁共振成像/磁共振静脉造影或计算机断层扫描/计算机断层静脉造影，脑静脉血栓形成的临床病程难以预测。尽管经过缜密的医疗治疗，仍有10%至15%的患者出现了死亡或残疾。本科学声明（Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association Stroke）更新了2011年美国心脏协会（AHA）关于脑静脉血栓形成的诊断和治疗的科学声明，重点是疑似脑静脉血栓形成患者的诊断和治疗决策方面的进展。我们讨论了使用抗凝和血管内治疗方法的证据以及进行开颅手术的考虑因素，我们还提供一个算法以优化脑静脉血栓形成患者以及接受了最大程度的医疗治疗但仍出现进行性神经恶化或血栓进展的患者的治疗。
关键词 AHA科学声明 ；抗凝血剂 ；头痛 ；颅内血栓形成；癫痫发作；静脉窦血栓形成 ；静脉血栓形成
脑静脉血栓形成(CVT)是指硬脑膜静脉窦、脑静脉或两者同时出现血凝块的现象。在脑卒中患者中，脑静脉血栓仅占0.5%至3%。基于登记表和队列研究表明，脑静脉血栓主要影响55岁以下的人（其中三分之二发生在女性），最常见的受影响的部位静脉窦如图1所示。 浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
总体而言，脑静脉血栓患者的预后良好。现在大多数脑静脉血栓患者都能存活下来，且没有身体残疾，但慢性症状并不少见，这些症状会严重影响生活质量。与不良预后最相关的因素包括高龄、活动性癌症、意识水平下降以及脑内出血等。
本科学声明综合概述了脑静脉血栓形成（CVT）的临床表现、易患因素、影像学方法和治疗进展以及特殊人群（儿科、妊娠期和产褥期、疫苗诱导脑静脉血栓形成）中的脑静脉血栓管理。自2011年我们发表以来，本文档得到了新证据的加强，强调了未来研究的主要领域。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
临床表现
脑静脉血栓的症状可能是由于颅内压升高或局灶性实质损伤，有无占位效应。头痛是脑静脉血栓最常见的症状，发生率接近90%，与颅内压相关的其他体征和症状包括恶心、短暂性视力模糊或视力丧失(13%-27%)、乳头水肿和复视(6%-14%)，颅内压升高也可引起其他颅神经病变(6%-11%)。约20%-40%的患者在发病时有癫痫发作，20%-50%有局灶性神经功能缺损。据报道，脑病和昏迷发生率高达20%。与其他脑卒中类型相比，其症状往往更为隐匿，大多数患者在发病后超过48小时才出现症状；少数人可能会有更急性的表现，如霹雳样头痛或蛛网膜下腔出血（<5%）或急性发作的局灶性神经功能缺损（5%-40%）。更多细节请参见补充表1。
图1所示。脑静脉系统解剖及脑静脉血栓分布。
CVT中静脉窦受累情况的发生率可能超过100%，因为许多患者可能涉及一个以上的静脉窦。请注意，颈内静脉血栓代表其与CVT的同时发生率（而非单独发生）。CVT表示脑静脉血栓形成。
诱发因素
脑静脉血栓的易感因素在大多数患者中被确定，可能是短暂的或慢性的(如表所示)。年轻妇女的脑静脉血栓率最高，口服避孕药和妊娠/产褥期都是主要的风险因素。口服避孕药和激素疗法(主要是那些含有雌激素成分的药物)可能使脑静脉血栓的几率增加近8倍，并可能与肥胖产生额外的协同效应，其他已确定的危险因素包括获得性血栓形成，如抗磷脂抗体综合征、JAK2突变、恶性肿瘤，特别是骨髓增生性疾病和自身免疫性疾病，包括Behet和炎症性肠病。遗传血栓性疾病如蛋白C和蛋白S缺乏，因子V Leiden和凝血酶原G20210A多态性可与脑静脉血栓相关，在以前的系列报道中，其他常见的一过性诱发因素包括感染(新冠肺炎，头颈部感染)，脱水，其他药物（如皮质类固醇和L-天冬酰胺酶）以及疫苗引起的血栓性血小板减少症(VITT)，机械诱发因素（如头部创伤、神经外科手术）和压迫性病变（如脑膜瘤冲击静脉窦）也与脑静脉血栓有关。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
长期症状和CVT复发
总体而言，80% – 90%的脑静脉血栓患者能够实现功能独立(改良Rankin量表评分0-2)。然而，多项研究报告称，与认知、情绪、疲劳和头痛相关的残留症状发生率很高，这可能阻碍患者恢复到之前的活动水平。一项来自加拿大随机试验的前瞻性队列研究发现，尽管72%的脑静脉血栓患者在发病时仍保持功能独立，但总体上存在头痛、疲劳、情绪低落和认知能力受损等沉重负担。一项来自中国的回顾性研究纳入了303名脑静脉血栓患者，这些患者在发病前都是上班族或学生，研究发现，尽管87%的患者在评估时达到了功能独立，但仍有42%的患者在6个月后未能重返工作或学校。
癫痫可能会影响超过10%的脑静脉血栓患者，其危险因素包括发病时癫痫发作、意识水平下降或局灶性缺陷、基线或上矢状窦出血病变及开颅手术。据报道，硬脑膜动静脉瘘是脑静脉血栓的并发症，但脑静脉血栓也可能是硬脑膜动静脉瘘的后遗症。一项包含1218名脑静脉血栓患者的大型回顾性研究发现，在平均随访8个月（四分位距，5-23个月）时，新出现的硬脑膜动静脉瘘的发生率为2.4%，尽管该研究并未包含系统的时序或神经影像学检查方案。一项在脑静脉血栓后6个月进行系统成像收集的前瞻性研究发现，没有硬脑膜动静脉瘘的出现。
脑静脉血栓后静脉血栓栓塞(VTE)复发率为每年1% ~ 4%，脑静脉血栓复发的年报告率一般低于1% ~ 2%。严重血栓患者(包括恶性肿瘤)、有静脉血栓栓塞病（VTE）史的患者、无明确诱因的患者以及男性患者（结果不一致）的复发风险较高。ACTION-CVT（CVT抗凝治疗）的二次分析显示，VTE的复发率为6.4%（单独CVT的复发率为2.5%，尽管脑部影像未经中心评估）。一项关于VTE复发（包括脑静脉血栓）的近期回顾性研究报告称，每100名患者年的复发率为5.68，其中超过一半是脑静脉血栓。挪威的一项研究发现，脑静脉血栓 患者（n=654；中位年龄 41 岁；67% 为女性）与普通人群中年龄和性别匹配的对照组相比，10 年后复发 VTE、缺血性脑卒中、大出血和死亡的风险增加。与普通人群相比，年轻的 脑静脉血栓（CVT） 患者（年龄在 18-54 岁之间）发生复发性脑静脉血栓（VTE ）的风险更高，而年龄较大的患者发生缺血性脑卒中、大出血和死亡的风险最高（女性≥55 岁的风险差异为 11.5%，男性≥55 岁的风险差异为 5.8%）。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
百分比表明脑静脉血栓患者中存在相关因素;可能大于100%，因为许多患者可能有1个以上易感因素。
脑血管造影诊断CVT
常规计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)通常是急性非特异性患者的首选检查手段，可能显示增加脑静脉血栓怀疑的迹象。例如，脑静脉血栓在常规计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上的疑似表现包括(1)血栓的直接可视化，(2)无静脉充盈，(3)静脉阻塞在组织水平(静脉梗死、水肿和出血性转化、颅内高压和脑积水)和血管水平(静脉扩张)。脑成像的常见挑战总结在补充表2中。
图2.非对比计算机断层扫描上脑静脉血栓形成的典型表现
A，左侧皮质旁c型出血。B，横窦血栓形成。C，直窦血栓形成。D、脑内静脉血栓形成(箭头)和左丘脑低密度(*)。E、脊髓征(箭头)和高密度矢状窦血栓形成(*)。F、与E中同一患者的多发小出血，箭头表示束带征。
在CT上，尤其是在薄层CT日益广泛使用的当下，可以直接观察到血栓（图2A-2D）。在非对比CT上，由于血栓内血红蛋白和红细胞增加，观察到的是高密度影（致密血管征；图2B-2E）。在发病后长达14天内可能出现（图2E）传统的束带征或串珠征（即静脉内蜿蜒或线性的高密度影）或致密三角征。在非对比CT（和MRI）上，间接提高怀疑度的迹象包括低密度区不符合典型的楔形梗死，或不限于特定的动脉供血区，或未累及上方的皮层。当矢状窦或深脑静脉受累时，可能出现双侧低密度区。出血可见于高达40%的脑静脉血栓患者，包括低密度区内的出血性转化或明显的颅内出血伴有蛛网膜下腔或硬脑膜下出血，孤立的蛛网膜下腔和基底节出血较为少见。据报道，豆状核征（即皮质旁C形高密度影）对脑静脉血栓具有高度的特异性，但敏感性较低（图2A）。双侧或多灶性出血也频繁发生（图2F）。在最近一项包含27篇文献、2812个病例的荟萃分析中，CT的敏感性为0.79（95%CI，0.76-0.82），特异性为0.90（95%CI，0.89-0.91），低于2011年美国心脏协会声明中先前报道的数据。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
在常规磁共振成像序列上也可以直接观察到血栓(图3)。由于血栓在MRI上的演变是动态的，血栓的信号强度随时间的变化类似于血肿。随着血栓老化，氧合血红蛋白转化为脱氧血红蛋白和高铁血红蛋白，导致T1和T2序列上信号特性的变化。在这些早期阶段，由于T2可能表现为等信号或低信号，模仿正常静脉窦的血流空影，因此很难诊断血栓形成。同样，时间飞跃法磁共振静脉造影（MRV）也容易出现误诊，因为缺失的血流在T1//T2序列上并不总是得到证实（补充表2）。因此，经常用梯度回波、磁敏感加权成像序列或增强MRV来证实发现结果。血栓形成的血液在梯度回波或磁敏感加权成像序列上会产生伪影，这对于识别不明显的发现结果（图3B）特别有用，例如血栓形成的皮质静脉，其敏感性和特异性接近100%。基于T1的黑血成像（抑制流动血液的信号）等先进的MRI技术很有前景。MRI在检测由静脉阻塞引起的脑实质病变（如静脉梗死）方面比CT更敏感（图3A、3C和3D）。从放射学角度来看，这些病变跨越动脉供血区，可能是双侧的。
图3脑静脉血栓的磁共振成像典型表现
图3 A、一名深脑静脉血栓患者的液体衰减反转恢复（FLAIR）图像显示双侧丘脑高信号（箭头）。B、磁敏感加权成像显示直窦（箭头）、大脑大静脉（Galen静脉）和大脑内静脉低信号。C、由于横窦血栓形成导致的静脉梗死，FLAIR图像上呈不均匀高信号（箭头）。D、一名上矢状窦血栓形成患者的双侧FLAIR高信号（箭头），伴有占位效应，E中对比增强的T1序列显示，F中相位对比磁共振静脉造影显示静脉未充盈缺陷（箭头）。
脑静脉血栓的确诊
CT静脉造影和磁共振静脉成像（MRV）是诊断CVT的最佳方法。数字减影血管造影通常只在考虑侵入性治疗时使用。
CT静脉造影可以清晰地描绘大脑浅静脉系统和深静脉系统。血栓表现为充盈缺损（“上矢状窦空三角征”），通常可以很容易地与蛛网膜颗粒区分开。几项规模较小到中等的研究表明，与数字减影血管造影或其他成像方式的共识解读相比，脑静脉血栓具有较高的敏感性和特异性。与MRI相比，脑静脉血栓对皮质静脉血栓形成的敏感性较低。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
磁共振静脉成像（MRV）（图3）可以在不使用造影剂的情况下进行，采用时间飞跃（TOF）或相位对比技术，也可以使用增强技术（图3E和3F）。使用含钆造影剂的增强技术可以直接评估管腔充盈情况，并提高检测较小静脉内血栓的敏感性。无论是TOF还是相位对比MRV技术都容易受到复杂血流产生的伪影影响。然而，TOF仍然常用，尤其是在可能禁止使用钆造影剂的情况下（如孕妇、哺乳期妇女或严重肾衰患者）特别有用。与三维TOF相比，二维TOF在血流缓慢的情况下具有更高的敏感性。相位对比MRI使用频率较低，因为定义编码参数的速度不仅困难，而且依赖于操作者，并需要更长的采集时间。增强MRV的敏感性和特异性与CTV相当，但能更好地区分低血流状态和发育不全的静脉窦（血流间隙）。推荐使用增强技术、梯度回波或磁敏感加权成像来诊断皮质静脉血栓形成（这是自2011年美国心脏协会声明以来的新证据）。
CVT治疗进展
口服抗凝治疗
脑静脉血栓（CVT）抗凝治疗的目的是防止血栓生长，促进再通，防止静脉血栓栓塞复发。先前的美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲脑静脉血栓管理指南建议最初使用低分子量肝素(LMWH)而不是普通肝素，然后过渡到口服维生素K拮抗剂(VKA)3-12个月，在有短暂危险因素的情况下，或在有血栓形成或复发脑静脉血栓（VTE）的慢性主要危险因素的情况下无限期地使用(图4)。鉴于LMWH更实用的给药方式、更可预测的抗凝效果、较低的血小板减少风险以及在未达到统计学显著性阈值的荟萃分析中趋向于更好的疗效，因此在脑静脉血栓的急性治疗中更受青睐。静脉出血的存在并不构成抗凝的禁忌症。关于静脉再通的程度是否应告知抗凝治疗的持续时间，这仍是一个不确定的领域。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
越来越多的证据表明，与vit K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂（DOACs）在深静脉血栓和肺栓塞患者身上已显示出有效性和安全性，因此也可能是某些脑静脉血栓患者口服抗凝的合理选择。
RE-SPECT CVT（达比加群酯与华法林在治疗脑静脉和硬脑膜窦血栓形成患者中的疗效和安全性比较临床试验）是一项国际前瞻性临床试验，将120名脑静脉血栓患者以1:1的比例随机分配至华法林VKA组（目标国际标准化比率为2.0至3.0）或达比加群组（每日两次，每次150毫克），为期6个月，在5至15天的初步肠外抗凝治疗后进行。该试验排除标准为患有恶性肿瘤、中枢神经系统感染、创伤和妊娠的患者。两组均未出现复发性静脉血栓栓塞事件，达比加群组有1例（1.7% [95% CI，0.0%–8.9%]）主要出血（胃肠道出血），华法林组有2例（3.3% [95% CI，0.4%–11.5%]，均为脑内出血）。
SECRET（利伐沙班治疗脑静脉血栓研究）是一项 II 期试验，53 名脑静脉血栓患者以 1:1 的比例随机接受利伐沙班 20 毫克/天与标准抗凝治疗（华法林；目标国际标准化比率 2.0-3.0] 或 LMWH），疗程至少 6 个月。试验排除了妊娠和抗磷脂抗体综合征患者。利伐沙班组 26 人中有 19 人接受了超过4 天的肠外抗凝治疗。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
早期使用 DOAC 不存在安全性问题。6个月时，利伐沙班组有1例复发性脑静脉血栓 (3.8% [95% CI, 0.1%-19.6%])， 1例症状性脑出血(3.8% [95% CI, 0.1%-19.6%])， 2例临床相关的非大出血事件(7.7% [95% CI, 0.9%-25.1%])，对照组无静脉血栓栓塞复发或出血事件。
ACTION-CVT 是一项大型回顾性国际研究，比较了 2015 年至 2020 年间 845 名连续 脑静脉血栓 患者，这些患者在常规临床护理中接受了VKA与DOAC治疗。使用的DOAC包括阿哌沙班（67%）、利伐沙班（18%）和达比加群（14%）或多种DOAC（3%）。患有恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征和怀孕的患者被排除在外。研究发现，DOAC组在复发性VTE的发生率上无显著差异（校正后危险比，0.94 [95% CI，0.15–1.73]），且主要因颅内出血风险较低，大出血风险降低（校正后危险比，0.35 [95% CI，0.15–0.82]）。两项研究中各组的再通率均无差异。
最近的一项系统回顾总结了 3 项随机试验和 16 项观察性研究，这些研究比较了DOACs与VKAs的治疗效果，发现两种治疗方法在复发性VTE、大出血和完全再通方面的发生率相似（42.9% vs 42.3%；相对风险，0.98 [95% CI，0.87–1.11]）。
从目前可获得的证据来看，在引入一段时间的静脉外抗凝后过渡到DOAC或VKA是合理的，但尚不清楚5至15天是否比更短的时间段更安全或更有效。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
其他临床试验和前瞻性观察性研究正在进行中(ClinicalTrials.gov NCT03178864, NCT04660747)。持续存在的争议领域包括是否使用肝素进行初步治疗以及何时开始治疗、最初是否需要急性VTE剂量以及DOAC治疗的最佳候选者。DOAC不适合孕妇（DOAC和华法林均禁用；仅推荐LMWH）或哺乳期妇女（DOAC禁用；图4）。与华法林相比，患有抗磷脂抗体综合征的患者使用DOAC的复发性血栓栓塞事件风险也较高。对于癌症患者，DOAC在预防VTE方面至少不亚于LMWH。在停用口服抗凝剂后使用抗血小板药物的作用证据有限。专注于VTE二级预防的研究表明，阿司匹林比安慰剂更有效（危险比，0.68 [95% CI，0.51–0.90]；P=0.008）。与所有VTE患者相比，脑静脉血栓患者更年轻，因此阿司匹林的终身暴露时间会更长。此外，描述CVT长期VTE复发风险的文献较少。因此，在共同决策中，应仔细考虑潜在益处以及个体患者特征。
图4 提出了一种CVT管理算法。
图4 本图总结了脑静脉血栓诊断和治疗的建议方法。CT表示计算机断层扫描;CTV，计算机断层血管造影;CVT，脑静脉血栓形成;低分子量肝素;MRI，磁共振成像;MRV，磁共振静脉造影;口服抗凝剂OAC;和静脉血栓栓塞
再灌注治疗
用于治疗 脑静脉血栓的血管内治疗 (EVT) 方案理论上可以提供更快的再通， 然而其与药物治疗（特别是在未经选择的人群中）更有利的结果之间的关系尚不确定。过去十年中的几项研究报告了使用机械取栓（球囊辅助或通过抽吸或真空抽吸系统）、窦内溶栓、机械取栓和窦内溶栓相结合、动脉内溶栓和窦内支架置入术提供了有关安全性和并发症发生率的有争议的证据。多中心随机临床 TO-ACT 试验（CVT 的溶栓或抗凝）表明，与接受标准抗凝治疗的患者相比，严重 脑静脉血栓 患者并未从血管内治疗中获得临床获益。 更大规模的研究和荟萃分析表明，血管内治疗（EVT ）与较高的死亡率相关且没有证据表明 EVT.55–5 有益。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
目前，EVT被用作临床恶化或标准治疗失败或禁忌的患者的抢救治疗（图4）。在一项包括 10 项研究（包括 339 名因脑静脉血栓接受血管内治疗的患者）的系统评价中，作者发现90.0% 的患者术后完全和部分再通，随访期间增加至 95.2%。并发症率为 10.3%。目前没有证据表明哪种血管内治疗技术（例如支架回收器、微导管、抽吸导管、抽吸泵系统）优于其他治疗策略。
去骨瓣减压术
自上次美国心脏协会声明以来，关于脑静脉血栓减压颅骨切除术的证据没有发生变化。应将此手术作为挽救生命的治疗方法提供给患有急性重度脑静脉血栓和即将发生脑疝的实质病变的患者（图4）。与预后较差相关的因素包括年龄>50岁、中线移位>10mm以及基底池完全消失。文献中没有关于这种手术方法的随机对照试验。一项系统回顾和荟萃分析纳入了51项研究，共涉及483名脑静脉血栓患者，结果表明入院后48小时内进行手术可能降低死亡率（比值比[OR]，0.26 [95% CI，0.10–0.69]）并改善功能预后。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
特殊人群的CVT
儿童人群
脑静脉血栓在新生儿 (6.4/100000) 中比在儿童和青少年中更常见。成功治疗的关键是在伴有头痛、癫痫、局灶性神经功能障碍或昏迷的急性表现以及典型情况下如脓毒症(包括乳突炎、莱米埃综合征、新冠肺炎和脑膜炎)、头部创伤(包括滥用)、缺氧和脱水时考虑早期诊断。对于患有先天性疾病（先天性心脏病及其手术治疗、癌症及其治疗、缺铁或血红蛋白病引起的贫血以及炎症性疾病，如肾病综合征和炎症性肠病）的儿童来说，认识到这一点尤为重要。进行急诊造影以诊断或排除硬膜或皮质静脉血栓，无论有无实质受累或出血，通常都需要麻醉。最初的血液检查可能会发现与血小板因子4突变相关的低血小板，或与JAK2突变相关的高血小板和高血红蛋白，以及伴有或不伴有贫血的缺铁指标。
儿童急性脑静脉血栓的治疗通常用LMWH或普通肝素。对于成年人，如果意识水平下降，应考虑更侵入性的手术，这有可能挽救生命（图 4）。在早产和足月新生儿中，急性期的抗凝治疗更具争议性，但抗凝治疗是合理的，因为没有证据表明治疗后出血，而缺乏抗凝治疗可能会导致血栓扩散。儿童脑静脉血栓的死亡率为3% ，复发性静脉血栓发生率约为 6%，通常与未使用抗凝药物和静脉再通缺乏有关。自先前的科学声明以来，已有关于抗凝持续时间和DOACs使用的随机试验。在4个月至20.9岁的个体中，Kids-DOTT试验 (儿童血栓形成治疗持续时间的多中心评估) 比较了6周和3个月的抗凝治疗引起的VTE (包括59/417; 25% 例脑静脉血栓患者)。对于复发的VTE和出血事件，6周的抗凝效果并不逊色。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
在EINSTEIN-Jr试验 (静脉血栓儿童口服利伐沙班) 中，在初始肝素化后，114名确诊脑静脉血栓的儿童以2:1 被随机分配至接受3个月的利伐沙班和标准抗凝治疗 (继续使用肝素或改用口服VKAs)。主要疗效结局是有症状的复发性静脉血栓，主要安全性结局是大出血或临床相关的非大出血。随访率达到100%时，接受利伐沙班治疗的 73 名儿童中没有一人出现有症状的复发性静脉血栓，而接受标准抗凝治疗的 41 名儿童中只有 1 名出现症状性复发性静脉血栓（绝对差异，2.4% [95% CI，-2.6% 至 13.5%]）。5例接受利伐沙班治疗的患者出现非严重非脑出血，而1例接受标准抗凝治疗的患者出现严重的硬膜下出血。18 (25%) 例和39 (53%) 例利伐沙班患者发生完全或部分再通，6 (15%) 例和24 (59%) 例标准抗凝患者发生完全或部分再通。在3个月的研究治疗期结束时，没有儿童死亡。研究结束时，利伐沙班组和标准抗凝组分别有5名 (6.8%) 和3名 (7.3%) 儿童出现局灶性神经功能缺损。然而，其他长期研究表明，尽管接受治疗，仍有1/4的儿童可能发展为晚期癫痫，69名新生儿脑静脉血栓后婴儿痉挛，认知障碍或颅内压升高。
孕产期脑静脉血栓
妊娠会引起凝血系统的变化，并持续到产褥期，导致高凝状态，增加脑静脉血栓的风险。在西方国家，妊娠和产褥期的发病率估计范围在每2500次分娩中有1例到每10000次分娩中有1例，比值比（OR）范围在1.3到13.0之间。脑静脉血栓的最大风险期包括妊娠晚期和产后前6周。大约80%与妊娠相关的脑静脉血栓病例发生在分娩后。一项病例对照研究发现，风险仅在产褥期增加 (OR，10.6 [95% CI，5.6-20.0])，而妊娠期间脑静脉血栓的风险没有统计学上地显著增加 (OR，1.2 [95% CI，0.6-2.3])。在调整了年龄、血管危险因素、感染、医院类型和位置后，剖宫产似乎与更高的风险相关 (OR，3.10 [95% CI，2.26-4.24]) 。总体而言，自先前的科学声明以来，研究发现与妊娠相关的脑静脉血栓患者的预后一般好于或与脑静脉血栓患者相同。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
VKA，包括华法林，与胎儿胚胎病、胎儿和新生儿出血有关，因此妊娠期间禁用。在妊娠期间和产褥期早期，大多数女性的脑静脉血栓抗凝治疗主要是低分子肝素（LMWH）。在这一人群中，血管内治疗的证据有限。与非妊娠女性一样，溶栓和取栓术仅适用于尽管接受药物治疗但仍有神经系统恶化或血栓扩散的患者 (图4)。
未来妊娠和复发
有静脉血栓栓塞史的妇女在未来妊娠时发生血栓(即深静脉血栓形成、肺栓塞)的风险似乎更高。一项包括17项研究和393例妊娠的系统回顾发现，每1000例妊娠中有8例复发(95% CI，3-22)。非脑性静脉血栓的发生率为每1000例妊娠中有22例(95%CI，11-43)。在采取抗血栓预防措施的妇女中，血栓的复发率有降低的趋势。
根据现有证据，脑静脉血栓不是未来计划妊娠的禁忌症。考虑到妊娠给有脑静脉血栓病史的妇女带来额外的风险，在未来妊娠和产后期间使用低分子量肝素预防可能是有益的。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
免疫学血栓性血小板减少（VITT）和脑静脉血栓（CVT）
2021年，欧洲和美国的报告描述了接种ChAdOx1 nCoV-19疫苗 (阿斯利康) 和Ad26.COV2.S腺病毒基SARS-CoV-2疫苗 (Janssen) 后的血小板减少症和脑静脉血栓。受影响患者的年龄范围为18至77岁，大多数是女性。接种疫苗后5至24天开始出现症状，头痛是最常见的症状。所有患者均出现血小板减少症。在英国，对23例接种ChAdOx1nCoV-19疫苗后出现血小板第4因子抗体的患者进行了描述。据信，来自腺病毒感染细胞的DNA与血小板因子4结合并触发自身抗体的产生。尽管免疫学血栓性血小板减少（VITT）中的脑静脉血栓（CVT）是一种罕见的疾病，但其预后很差，在最初的队列研究中死亡率在39% 至61% 之间。一项关于COVID-19全球影响的研究纳入了大流行前一年（2019年）和大流行期间一年（2020年）的2313例脑静脉血栓入院病例，发现26例VITT病例，导致6人死亡。在所有脑静脉血栓入院病例中，7.6%的患者被诊断为COVID-19感染。
一项包含超过170万个不良反应的药物警戒研究显示，与基于腺病毒的SARS-CoV-2疫苗相比，接种mRNA SARS-CoV-2疫苗后脑静脉血栓的发病率不成比例地降低（BNT162b2和mRNA-1273为1-5/10000，而ChAdOx1 nCoV-19疫苗为13/10000）。此外，没有mRNA疫苗后VITT的证据。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
在疑似VITT的情况下，建议进行血小板因子4抗体的实验室检测。尽管缺乏证据，但鉴于与自身免疫性肝素引起的血小板减少症相似，建议避免使用肝素产品，每日按每公斤体重1克的剂量静脉注射免疫球蛋白2天，并服用类固醇，不建议进行血小板输注。通常首先使用非肝素的肠胃外抗凝剂 (阿加曲班，磺达肝癸钠)，一旦血小板计数完全恢复，再使用口服抗凝剂(即DOAC)。
临床实践要点
脑静脉血栓要求出现常见症状和已知诱因(妊娠、产褥期、使用口服避孕药、血栓形成)或人口统计因素(年轻女性)的患者高度怀疑。
自我们之前的报告以来，发现了新的易感条件 (肥胖，COVID-19，疫苗诱导的血小板减少症)
MRI/MRV是推荐的脑静脉系统的无创性检查，以确认诊断。在资源有限或预检概率较低的中心，CT/CTV是一种合理的替代方法。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
对比增强磁共振成像、梯度回波或感度加权成像序列是诊断皮质静脉血栓的推荐技术。(新)
脑静脉血栓的主流初始治疗包括肠胃外肝素，然后根据潜在病因过渡到口服VKAs 3至12个月，如果接受药物治疗后仍出现神经功能恶化的患者或有抗凝禁忌症的患者使用的（图 4），在血栓性疾病或复发性 VTE，则无限期治疗（图 4）。
根据开放标签回顾性和前瞻性随机研究，DOACs似乎是VKAs的安全有效替代选择。（新）
CTV或MRV中识别静脉再通以指导抗凝持续时间的策略仍然不确定。（新）
鉴于缺乏对照研究（以及荟萃分析中较差的结果），血管内治疗仅用于有血栓形成证据的患者，用于尽管接受药物治疗但仍有神经恶化迹象的患者，或用于有抗凝禁忌症的患者（图4）。（新）浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
尽管证据水平较低，但减压手术是一种挽救生命的方法，可能会改善患有晚期脑疝临床症状的患者的功能预后。
对于在妊娠期间患脑静脉血栓的女性，应在整个妊娠期间持续使用全剂量抗凝剂的LMWH，并在产后至少 6 周内继续使用目标国际正常化比率为 2.0 至 3.0 的 LMWH 或 VKA（总疗程至少为 3 个月）。
有脑静脉血栓病史的女性计划未来妊娠，不是禁忌是合理的。通常建议在将来的妊娠和产后期间使用LMWH进行预防。
儿童人群的脑静脉血栓在新生儿中比儿童更常见，脱水、缺铁、贫血或头部外伤的人群中。肠外抗凝也是一线治疗方法，随后至少要服用 6 周的 LMWH、VKA 或利伐沙班。 浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
VITT 和 CVT 可能在接种基于腺病毒的 SARSCoV-2 疫苗几天或几周后发生（很少发生），通常表现为新发头痛和血小板减少；这需要血液病专家和多学科团队的专业治疗。(新)
文献出处：Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association Stroke. 2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000456
若喜欢，请关注，下期不迷路（长按二维码识别）
翻译
廖瑞祥 周佳慧 汪丽娟 西南医科大学临床大学生
周佳慧 廖炳文 排版及美工西南医科大学临床医学院大一学生 校稿/审核
袁正洲 医学博士
西南医科大学附属医院脑卒中办公室副主任。两获全国取栓病例大赛冠军（2019年、2020年），率团队荣获卒中质量改进全国十佳模式（2021年）。BMC Neurology, Scientific Reports, Frontiers in Neurology, European Journal of Medical Research, Current Medicinal Chemistry杂志审稿专家。在国际、国内率先开展及报到了多种神经介入技术，近年发表SCI论文19篇，其中脑卒中取栓SCI论著15篇。创办卒中论坛公众号及发起浪潮联盟取栓论坛，累计阅读及参与人次数十万。
往期原创回顾：
JAMA Neurol 经颈动脉支架与内膜剥脱，谁更安全？
JAMA Neuro: 脑卒中后抽风，后来那些人怎样了？
Stroke:机器人要抢神经检查医生的饭碗？
JAMA Neuro:双倍快乐？双重溶栓安全性及有效性
Stroke: 脑梗死早期识别AI新方法
JAMA:几毛钱的阿司匹林预防隐源脑卒中胜过昂贵的新药阿哌沙班？
颈动脉漂浮血栓进展性卒中患者的取栓治疗
Stroke: 合并房颤脑卒中启动抗凝新时机“1-2-3-4’原则
JAMA Neuro:取栓全麻好还是镇静更强？
JAMA脑梗死桥接取栓压倒单纯取栓，要多快溶栓？
椎动脉夹层致单侧脊髓后角梗死
国际卒中大会(ISC)2024 | 纵览卒中神经影像最新前沿
国际卒中大会(ISC)2024 | 纵览取栓最新前沿热点
ISC 2024 | 国际卒中大会重磅研究速递
JAMA Neuro: 脑卒中后血压，到底该降到多少？
取栓再通失败，桥接疗效更厉害真的假的？
Stroke:基底动脉取栓，越早插管恢复竟越差？
心源性脑卒中取栓，替罗非班雪中送炭还是雪上加霜？
脑卒中取栓获益，挽救半暗带竟还没有减轻水肿重要？
RAPID等三剑客CTP软件在取栓中谁是王牌？
Stroke: 脑卒中取栓血压，个体化管理了个寂寞？
JAMA子刊：人工智能是否能优化取栓流程？
Stroke:疑似大血管闭塞脑卒中患者该如何转运？
JAMA子刊:儿童脑卒中取栓，能给孩子更好的未来吗？
Stroke: 脑卒中后洁牙，能降血脂？还能降血压？
Stroke: 串联病变取栓，我们需要直接还是桥接？
Stroke: 基底动脉取栓，抽吸/支架谁是王者？
大梗死核心脑卒中，取栓次数和疗效关系是？
最新美国AHA/ASA脑卒中康复护理指南
大梗死核心取栓研究最后一个堡垒被攻破
大血管闭塞静脉溶栓替奈普酶/阿替普酶孰优孰劣？
AIS桥接取栓早期再通，替奈普酶、阿替普酶哪家强？
拿什么拯救你，我闭塞的视网膜中央动脉？(下）
拿什么拯救你，我闭塞的视网膜中央动脉？(上）
脑卒中晚时间窗取栓：SVIN最新指南（下）
脑卒中晚时间窗取栓：SVIN最新指南（上）
桥接还是直接取栓？柳叶刀最新重磅研究
轻型卒中该不该取栓？十一项研究的荟萃结果
脑高灌注综合征最新进展（下）
脑高灌注综合征最新进展（上）
神经介入围手术期抗板及抗栓策略是？最新指南（下）
神经介入围手术期抗板及抗栓策略是？最新指南（中）
神经介入围手术期抗板及抗栓策略是？最新指南（上）
大脑后动脉该不该取栓？三项重要研究的启示
国际卒中大会(ISC)2023 | 纵览取栓最新前沿热点
国际卒中大会(ISC)2022 | 纵览最新前沿取栓热点
国际卒中大会(ISC)2021 | 最新取栓热点抢先看
国际卒中大会(ISC)2020 | 最新取栓热点抢先看
文章信息：
美国心脏协会尽一切努力避免由于外部关系或写作小组成员的个人，专业或商业利益而引起的任何实际或潜在的利益冲突。具体来说，写作组的所有成员都必须完成并提交一份披露问卷，以显示所有可能被视为真实或潜在利益冲突的关系。
该声明得到了美国心脏协会2023年10月11日科学咨询和协调委员会以及美国心脏协会2023年12月4日执行委员会的批准。通过使用 “搜索指南和声明” 或 “按主题浏览” 区域，可以在https://professional./statements获得该文档的副本。要购买其他重印本，请致电215-356-2721或[email protected]电子邮件。
美国心脏协会要求引用以下文件: Saposnik G，Bushnell C，Coutinho JM，Field TS，Furie KL，Galadanci N，Kam W，Kirkham FC，McNair ND，Singhal AB，Thijs V，Yang VXD; 代表美国心脏协会卒中委员会；心肺，危重护理，围手术期和复苏委员会; 心血管和卒中护理委员会; 和高血压委员会。脑静脉血栓形成的诊断和管理: 美国心脏协会的科学声明。Stroke. 2024;55:e···–e···. doi: 10.1161/STR.0000000000000456
AHA委托文件 (例如，科学声明，临床实践指南，系统评价) 的专家同行评审由AHA科学运营办公室进行。有关AHA声明和指南制定的更多信息，请访问https://professional./statements.选择 “指南和声明” 下拉菜单，然后单击 “出版物开发”。 权限: 未经美国心脏协会的明确许可，不允许本文档的多个副本，修改，更改，增强和分发。获得许可的说明位于https://www./permissions.“版权许可申请表” 的链接出现在第二段 (https://www./en/关于我们/声明和政策/版权申请表)。
致谢
作者感谢Gokce H. Majernik博士 (加拿大安大略省伦敦市伦敦健康科学中心血管研究员) 对CVT血管内治疗部分的支持。
该表表示写作组成员的关系，这些关系可能被认为是披露问卷上报告的实际或合理感知的利益冲突，写作组的所有成员都必须完成并提交。如果 (A) 该人在任何12个月期间收到5000美元或更多，或该人总收入的5% 或更多，则该关系被视为 “重大”； 或 (b) 该人拥有该无实体的5% 或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体的公平市场价值5000美元或以上。如果一种关系低于上述定义下的 “显著”，则认为它是 “适度的”。
审稿人披露
此表表示可能被视为披露调查表上报告的实际或合理感知的利益冲突的审核员关系，所有审核员都必须填写并提交。如果 (A) 该人在任何12个月期间收到5000美元或更多，或该人总收入的5% 或更多，则该关系被视为 “重大”； 或 (b) 该人拥有该实体的5% 或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体的无公平市场价值的5000美元或以上。如果一种关系低于上述定义下的 “显著”，则认为它是 “适度的”。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=45935
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
