一、冠状动脉解剖及其供血范围
1.冠状动脉及其分支的模式图
(1)左冠状动脉主干(LM)
1)左前降支(LAD)
- 对角支(D)
- 间隔支(S)
2)回旋支(LCX)
- 钝缘支(OM)
(2)右冠状动脉(RCA)
1)圆锥支
2)窦房结支
3)右室支
4)锐缘支(AM)
5)房室结支
6)后降支(PDA)
2.各支冠状动脉的供血范围
3.冠状动脉分布的优势型
4.心脏各室壁的血供来源
二、左主干闭塞心电图特征
1.心电图表现
(1)常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征
(2)广泛的ST段水平压低,I、II、V4~V6导联最明显
(3)aVR导联抬高≥1mm,且抬高程度≥V1导联
2.6+2现象
(1)≥6个导联ST段压低
(2)aVR、V1导联ST段抬高(aVR>V1)
3.病理生理机制
(1)aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部
(2)镜像改变:左室侧壁(Ⅰ/aVL/V5 /V6)和下壁(II/III/aVF)心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段改变
(3)室间隔基底部缺血或坏死:左主干、前降支近段病变和三支病变(此时多结合V1、V3R导联改变)
(4)非心肌缺血改变:肺栓塞、心律失常(房室交界区心动过速和室速)
三、前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法
1.前降支(LAD)解剖
2.罪犯血管定位概述
(1)急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST↑, 然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST↑, 以V2和V3导联ST↑最明显
(2)急性前壁心梗的罪犯血管为前降支(LAD),根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现
(3)在初步诊断为急性前壁心肌梗死(V2-V4导联ST抬高)的基础上,根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位在LAD近段(间隔支和对角支发出前)、远段(间隔支和对角支发出后)和中段(第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞)
3.“上下左右”四步法
(1)第一步:缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
(2)第二步:缺血向量主要指向“下方”>>>远段闭塞
(3)第三步:缺血向量主要指向“左方”>>>中段对角支以远闭塞
(4)第四步:缺血向量主要指向“右方”>>>中段间隔支以远闭塞
4.前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制
(1)V1导联对应室间隔右侧区域,由前降支的第一间隔支供血,部分患者还接受右冠状动脉圆锥支供血
(2)前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ,提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护
四、下壁心梗的罪犯血管定位
1.概述
(1)下壁导联(II、III、aVF导联中至少2个)ST段抬高≥1mm,有时伴V5~V6导联ST段抬高
(2)通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低
(3)梗死相关血管可以为RCA或LCX,约18%的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起,极少数为左前降支病变引起
2.罪犯血管的判定
3.LAD闭塞也能以导致单纯下壁心梗
- 患者男,41岁,胸骨后压榨性疼痛2小时入院,心电图示II、III、aVF、V5、V6导联ST段抬高,aVL导联ST段压低,BP 120/80mmHg,心率52次/分
- 溶栓治疗后心电图,ST段回落,II导联、aVF导联可见q波
- 包绕心尖型LAD闭塞导致的下壁心梗
五、关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
1. 回旋支急性闭塞所致心梗的心电图表现
(1)回旋支供血区域:下壁侧部、左后基底部及侧壁LCX闭塞,缺血向量指向后、左、下
(2)LCX闭塞时出现ST段↑的只占不到50%:下壁导联(特别是Ⅲ、aVF)与侧壁导联互为镜像改变,易相互抵消
(3)左侧导联(I、aVL、V5、V6)导联中≥1个出现ST段抬高→侧壁MI,高度提示LCX闭塞
2.下壁合并右室心肌梗死
(1)RCA近端闭塞(累及右室支),表现为下壁心梗合并V1导联ST段↑
(2)V4R导联ST段抬高>1mm对右室心肌梗死具有高度特异性
– 约50%在心梗发作10小时之内出现V4R导联ST段抬高
– 罪犯血管多为优势型右冠状动脉
– V4R导联ST段压低、T波倒置提示回旋支闭塞
3.后壁心肌梗死
(1)急性后壁心梗占所有心梗的20%,大多合并下壁、侧壁MI
(2)单独的后壁心梗占所有心梗的3.3%,梗死部位为左室后壁位于房室沟下的部分
(3)罪犯血管多为回旋支(LCX)
(4)常规12导联心电图无直接反映该部位的导联,无明显ST段抬高表现
(5)V1~V3导联压低,LCX病变,均应警惕后壁心梗
(6)V7~V9导联ST段抬高,无aVL导联ST段压低,对LCx闭塞具有高度敏感性与特异性
4.侧壁心肌梗死
(1)Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁,由第一对角支(D1)和第一钝缘支(OM)供血
(2)D1闭塞:aVL和V2导联ST段↑,同时伴有Ⅲ和aVF(±V4)导联ST段↓
(3)OM闭塞:Ⅰ和aVL导联ST段↑,V2导联ST段↓
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