半数以上老年人患有高血压，它是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。老年人是一个独特的群体，高血压的评估和治疗策略与一般人群显著不同。由中国老年医学学会高血压分会、北京高血压防治协会和国家老年疾病临床医学研究中心修订的《中国老年高血压管理指南2023》，针对老年人血压测量、降压目标、老年高血压特点、功能保存、多重用药、特定人群的治疗及血压管理等问题做了详细阐述。本文总结其部分要点如下。
老年高血压的定义、分级及特点
1. 老年高血压的定义与分级
年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，即可诊断为老年高血压。
曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90 mmHg也应诊断为老年高血压。
老年高血压的定义与分级与一般成年人相同（表1）。
表1 老年人血压水平的定义与分级（mmHg）
注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级
在应用符合计量标准的血压测量工具且测量操作规范的前提下，家庭自测血压与动态血压监测也可作为高血压诊断与疗效评估的依据。诊室血压与家庭自测血压、动态血压测量的诊断标准见表2。
表2 诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准（mmHg）
2. 老年高血压的特点
随着年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。因此，老年高血压具有以下特点：（1）收缩压升高为主；（2）血压波动大；（3）多重用药；（4）假性高血压。
降压治疗的原则、时机与目标值
老年高血压患者多以收缩压升高为主，舒张压正常甚至偏低，其降压治疗应强调收缩压达标，同时也应避免舒张压过度降低。
1. 降压治疗的原则
与中青年相比，高龄老年、衰弱或存在认知障碍的高血压患者对于血压下降的耐受性更差，因此需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。
在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患，大多数患者需要长期甚至终身坚持治疗。
2. 降压治疗的时机与目标值
在生活方式干预的基础上，多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。启动降压药物治疗的时机与血压控制目标见表3。
表3 启动降压药物治疗的时机与血压控制目标
指南推荐：
- 在能够耐受的情况下，将65~79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制在<130/80 mmHg。
- 对于年龄≥80岁的高龄高血压患者，血压<150/90 mmHg为非衰弱患者的血压控制目标，在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标。
- 建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压<130 mmHg。
药物治疗
1. 老年人降压药物应用的基本原则
（1）小剂量：高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。
（2）长效：尽可能使用1次/d、有24 h持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。
（3）联合：若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。
（4）个体化：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
2. 常用降压药物的种类和作用特点
常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂5种，其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群（表4）。应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物（表5、表6）。
表4 常用的各种降压药
注：CCB为钙通道阻滞剂；ACEI为血管紧张素转换酶抑制药；ARB为血管紧张素受体阻滞药；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CKD为慢性肾脏病；ED为勃起功能障碍
表5 老年高血压降压药物的选择
表6 老年高血压患者特定情况下首选的药物
注：LVH 为左心室肥厚；CCB为钙通道阻滞剂；ACEI为血管紧张素转换酶抑制药；ARB为血管紧张素受体阻滞药；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA 为醛固酮受体拮抗剂
3. 降压药的联合应用
单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。
联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应，如ACEI、ARB或ARNI联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如ACEI、ARB、ARNI互相联合。但噻嗪类利尿剂/袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下（如高血压合并心力衰竭）可联合应用，二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB亦如此。
对于正常高值血压需要药物治疗及1级高血压患者，可考虑应用具有平肝潜阳等功效且有循证证据的中成药辅助降压，或作为常用降压药物的联合用药，以改善高血压相关症状。
若需三药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难治性高血压（RH）患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如β受体阻滞剂、螺内酯或α受体阻滞剂。
单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成。与自由联合降压治疗相比，其优点是使用方便，可增加老年患者的治疗依从性。目前的证据均倾向于优先推荐单片复方制剂作为起始和长期维持治疗，对于高于降压目标值20/10 mmHg的65~79岁的无衰弱的老年高血压患者可常规剂量起始及维持，对于高于降压目标值20/10 mmHg或衰弱的老年高血压患者以及年龄≥80岁的高龄老年高血压患者，单药治疗不理想，需要联合治疗时优先推荐单片复方制剂。
目前我国上市的单片复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂、传统的低剂量多组分复方制剂。
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