胡希恕经方医学
病例情况丁某，男，77岁。2024年4月3日初诊：半月来双手掌背、双耳后可见对称分布暗红斑，以手背尤甚，覆有黄痂，部分脱落，流黄血水，下肢可见散在斑丘疹，痒甚，见风鼻塞，易汗出，受凉后夜间咳嗽甚，一受风、受凉后浑身疼痛，午后腿肿，口中和。苔白，脉弦细，右浮弦。辨六经为少阴阳明太阴合病。辨方证为桂枝加薏附酱荆防豆归桔汤证：生苡仁30g，败酱草30g，白附片18g，桂枝10g，白芍10g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，炙甘草6g，赤小豆15g，当归10g。自加生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。按：皮肤瘙痒、见风鼻塞、易汗出、受风受凉身疼痛，为表不解；病程长，缠绵难愈，且皮肤甲错、水肿，考虑机能沉衰，故辨六经为表阴证少阴病；湿疹流水、腿肿，为水饮内停湿邪泛滥之表现，咳嗽亦为痰饮，辨六经为太阴病；流黄血水为热伤血络，易湿邪化热，属阳明病。皮肤甲错考虑为有血虚血瘀的表现，故辨六经为少阴阳明太阴合病。辨方证为桂枝加荆防汤解表止痒，薏苡附子败酱散合赤豆当归散强壮祛湿利水排脓，加桔梗有排脓汤之意。2024年4月17日二诊：双手背黄痂脱落。皮疹粗糙，面积扩大，边缘不清，流黄水减少，上覆有鳞屑，痒甚，后背热，口中和，下肢肿，两足胀，脚踩棉花感，大便溏。苔白，脉细弦。处方：上方去白附片，加地肤子10g，7剂，水煎服，日一剂。按：症状加重，后背热，考虑附子之强壮引起过亢的反应，故去附子，加地肤子加强止痒，且有利水之功（下肢肿，足胀）。2024年5月22日三诊：双手背皮疹加重，黄血水渗出增多形成新黄痂皮，相互融合成片，基底角花增粗，痒感甚，皮疹甲错，可见轻度糜烂，腿和踝午后肿，颈疼，少腹疼，鼻塞，流泪，口中和，大便日一行。苔白，脉细弦。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证大青龙减麻黄加桔薏酱荆防豆归汤证：麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生苡仁30g，败酱草30g，荆芥10g，防风10g，生石膏45g，赤小豆10g，当归10g。自加生姜3片 大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。按：此诊湿疹不减，且鼻塞流泪，考虑湿重、表证，热也重，故易大青龙减麻黄，解表清热，祛湿，再加荆芥、防风加强解表止痒，桔梗、生苡仁、败酱草、当归、赤小豆利湿排脓。2024年8月21日四诊：服上方感不舒服，血压升高，心慌，自行改服4月17日处方，服三个月，手足溃烂明显好转，上肢皮疹基本消失，下肢右下外侧微痒，近汗出多，眠差，咽下困难，大便日一行，尿频，夜尿5次。苔白腻舌右前瘀斑，舌尖歪，脉细弦。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓加薏酱豆归白肤汤证：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻18g，生白术15g，生苡仁30g，败酱草15g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，地肤子10g。7剂，水煎服，日一剂。按：三诊（2024年5月22日）用麻黄剂血压升高、心慌，说明此患者内有水饮，用麻黄发表引动水饮上冲，故心悸，高血压中医虽不看成一个症状，但一般西医的高血压多见头晕、头痛、心悸、耳鸣等症状，这些症状水饮就可以出现。患者自行换服（2024年4月17日）方（桂枝加荆防苡仁败酱归豆桔梗汤），吃三个月手背湿疹瘙痒既然出奇的好，皮肤恢复光滑，唯独脚踝有点瘙痒，故再来找老师调方。此诊整体看还是水饮重，下肢有结痂微痒为表有湿；汗出多、眠差为里热；咽下困难、尿频、夜尿多为水饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，符合外有表不解，里有水饮化热的五苓散证。综合看，表不重，小便不利严重，只用桂枝汤解表不利饮万万不行，表邪里饮，必须解表利饮同治，五苓散加白蒺藜加强解表，加薏苡仁、败酱草、当归、赤小豆利湿排脓，加地肤子解表利尿，其中白蒺藜、地肤子、当归都有强壮作用，诸药合用即能解表利饮治小便不利，又能强壮利湿排脓以解顽固不愈之皮疹。答疑解惑问：请老师给我们讲讲四诊用五苓散的辨证思路？答：他不是湿疹嘛？他皮肤痒，为表证，然后有小便不利这些症状，还是五苓散证。他痒得厉害，五苓散解表光桂枝不行，所以得加点荆芥、防风解表，加桔梗、赤豆当归排脓，大概就这个道理，大多数都是这么治，没什么新鲜的。问：这个患者反馈二诊方效果最好，手都长那么漂亮了，学生看一二诊的变化就差一个附子，就是阴阳之辨。我们讨论医案，常出现这种阴阳辨不清，请老师给我们讲讲如何区分？答：有些老吃中药，效果不好，考虑他是阴证，加强功能，功能不行了就是阴证，表阴证，功能差了嘛，有的是恶寒、没劲呀，像少阴病提纲“脉微细，但欲寐”，那么明显的不多，但往往就是按表阳证治效果不好，考虑表阴证。那关节痛就是这样，关节痛轻的表阳证用苓术就行了，关节痛，太阳病，脉浮，头项强痛，而恶寒，身痛，腰痛，骨节疼痛，麻黄汤、桂枝汤都治，但是，顽固性的慢性病就不行了，得加附子，加附子那就是少阴了，表阴证。这个患者不一定每星期都来，这个吃药得有一段儿时间，有时候效果不好，得吃一、两星期的，好多，有些人吃一个、两个星期很少见效，再慢慢儿吃才见效。有些顽固老挠，没办法，他老挠了就效果不好，即使你对证了，但他老挠没效，老挠就反复感染啊！所以有的时候得吃着吃着，吃的时间长了，效果就显现出来了，（学生插话：他吃时间短了还不行呢。），有的时候确实不行，他能忍住不挠，那就快。（学生插话：这个人那手，都烂了，看着倍感恶心，吃您这药把手给留住了），这就是肌肤甲错，薏苡附子败酱散，肌肤甲错，它如果不痒，就薏苡仁附子败酱散，如果痒，那得用荆芥、防风、麻黄……问：再请教地肤子的药证？答：地肤子就是小便不利，有表，它这一个药有解表的作用，有利尿，这里用主要是利尿，地肤子就是扫帚苗嘛，它有点儿解表的作用，但作用不大，一般痒的时候，还有小便不利，用这个，这样即利尿又解表。问：但是我看您有时候用桂枝加荆防白，有时候加地肤子，有时候加白鲜皮，有时候加蛇蜕，如何区别？答：这都差不多儿，蛇蜕也是解表，是强壮解表，这些虫类动物药的都是强壮作用。白鲜皮也是强壮的，比白蒺藜更强壮一点儿。问：白蒺藜的药证？答：后世用白蒺藜是祛风的，一祛风就是解表嘛，所以有解表的作用，一般的我们加它为了止痒，看够不够吧，荆芥防风一般就够了，有时候加（白蒺藜），假如力量还是不够的话，可以加一点，有些疹子比较严重的、肌肤甲错的，加薏苡仁利湿排脓，这些比较虚弱的加赤小豆、当归吧，如果再虚弱呢？加附子，根据病情来吧。临证体会俗语有云：“内不治喘，外不治癣”，说明喘证、癣病顽固难愈，但经方还是“一样治”——不管它是什么病都是根据症状反应，先辨六经，续辨方证，求的方证相应而治愈疾病。老师在治疗皮肤病方面，桂枝加荆防白汤是比较高频高效的一首方剂，这首方脱胎于桂麻各半汤——在《六经类方证》冯老解读麻黄桂枝各半汤时说到“胡希恕老师体悟本方之旨，常用桂枝汤加荆芥、防风于临床，尤其治疗湿疹、皮肤病等，疗效卓著，正是悟道致臻。近年仿老师用之，亦屡试不爽”。我们跟诊冯老，见老师用桂枝加荆防用得炉火纯青，吾辈仿用之也是“亦屡试不爽”。但老师用得实在太灵活，曾多次请教老师，学生结合老师平日的答疑，试对此方进行解读。【桂枝加荆防白汤】【组成和常用量】桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜15g，生姜15g，大枣4枚。【煎煮方法】上8味，以冷水800mL浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150mL温服，续水再煎一次温服。【六经归属】太阳病【临床应用】此方脱胎于桂枝麻黄各半汤，《伤寒论》第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。本条身痒是由于要出汗却无法出汗，水分在皮肤中，“不能得小汗出”，人体就发痒，本方证强调“小发汗”，正如《金匮要略·痉湿暍病篇》所强调：“若治风湿者，发其汗，但微似欲出汗者，风湿俱去也。”本方治痒、解表，主要能调和营卫驱邪外出，“身必痒”，为湿在表，故小发其汗可解。荆芥、防风，功类麻黄、杏仁，解表之力较麻黄弱，但止痒之功强于麻黄，所以治身痒起疹等常用之。老师常加荆芥、防风、白蒺藜三者多见，所以我们都习惯叫“桂枝加荆防白汤证”，就如老师前面答疑所说“荆芥防风一般就够了……假如力量不够的可以加一点（白蒺藜）”，老师还说白蒺藜有强壮解表的作用，由于来诊的都是一些比较顽固缠绵难愈的病患，所以加白蒺藜的机会更多。老师除了常加白蒺藜，还常合其他药物加减化裁，应用于各种皮肤疾患，效果颇佳。如阳明热证或有肌肤甲错者加薏苡仁、败酱草；如陷阴证直接合用薏苡附子败酱散；如正气虚但又没到附子那么严重或者有血虚血瘀水盛可合用当归赤豆散；有时还加蛇蜕，老师说蛇蜕也是强壮解表的，动物类药都是强壮的，比白蒺藜还要强；有小便不利可加地肤子，地肤子强壮利尿止痒。综上所述，一般太阳病痒就桂枝加荆防，表重就加多一个白蒺藜，如有热或肌肤甲错加薏苡仁、败酱草（如热较重不加白蒺藜，老师说它有点强壮的功效），感觉力量不够或者有血证者加当归赤小豆，小便不利者加地肤子，如陷阴证加附子，看似阳证，但按阳证治疗效果不好时可考虑陷阴证加附子。老师用桂枝加荆防白还远不止这些，治皮肤病也不止这一个方证。老师常教导我们切忌“专病专方”，一定要熟悉八纲六经及方证理论体系，不管何病，都是“于患病机体一般症状反应规律的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法”。经方治病先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。
（整理者：叶达明，郭亚民，孙健，吴灿，肖传宇）
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