命门学说作为中医原创理论的重要组成部分，展现出深邃的哲学内涵与可贵的临床价值。挖掘命门学说哲学内涵，重新审视体现“寓道于术”的《伤寒论》理法，对突破六经病中一些固有认识具有积极意义。
命门“水火相亲”是指命门内所藏的真水（阴）和真火（阳）相互依存、相互制约、和谐共生的状态，体现了生命体内阴阳平衡、刚柔相济的正常活力。这种状态是维持人体生理功能稳定的基础，当两者失调时，即出现“水火相离”，会导致机体阴阳失衡。本文通过命门学说溯源，传承其理论精华，挖掘其临床价值，并从命门“水火相亲”切入，重新审视《伤寒论》少阴病本质，旨在传承命门理论精华，指导临床实践，助力提升疗效。
命门学说理论精华与临床价值
中国传统文化中的“体用”哲学思想对中医学影响深远。“体用”范畴拓展性强，在中医学理论构建过程中用于表达本体与现象（或功用）之间的关系，起到了执简驭繁、触类旁通的作用。命门学说内涵丰富，体系庞杂，借“体用”范畴，框定命门学说本体与功用，将“精气神”与“水火相亲”一以贯之，可为命门学说的临床运用提供新视角。
命门学说理论精华——以“精气神”为“体”
国医大师陆广莘将命门学说视为先民在实践中与生命活动一次次对话的产物。命门概念始于《黄帝内经》，《难经》则建立了命门为“生命之本”的原初认识。《难经·三十六难》曰：“命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”命门藏精，既指秉受自先天的信息和能量，又指构成和维持生命活动的最基本物质。命门维系元气，气与精并无本质区别，精充则气密，元气不仅是生命的原始物质，而且显示出运行不息、变化无穷的生生之力。命门舍神，神是人体生命活动的主宰，也直接表现为感知自身内外的一种能力。精充、气密则神全，精亏、气衰则神缺，精气是神得以彰显的物质基础，精的藏泻与气的升降出入又依赖神的调控。精、气、神被誉为人身“三宝”，承载着人体生理与心理活动的全部内涵，《难经》将“三宝”统于命门，首次揭示了命门所谓“生命之本”的根本原因，也为命门学说的传承创新发展奠定了理论基石。
命门学说临床价值——以“水火相亲”为“用”
受道教内丹养生术对生命本原探析的影响，中医命门学说由此而升华。唐代道医典范孙思邈养性推崇“性命双修”，其要旨在“水火既济”。随后，王冰以“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”发《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”之幽微，遂开后世从阴阳水火两端探骊命门之法程。
宋代以后，命门学说借水火具象化命门的同时，也对水火关系进行了更加深入的探讨。明代张景岳《类经图翼·三焦包络命门辨》指出：“故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至。”张景岳从太极易理阐发，将命门所藏水火称真水、真火。真水、真火抱守相合，体现出生命温润相融、刚柔相济的正常活力。清代陈士铎《外经微言》对命门“水火相亲”理论有更精辟的论述，“雷公曰：命门属火，宜与火相亲，何偏居于肾以亲水气耶？岐伯曰：肾火，无形之火也；肾水，无形之水也。有形之火，水能克之；无形之火，水能生之……无形之火偏能生无形之水，故火不藏于火，转藏于水，所谓一阳陷于二阴之间也”。可见，命门水火已突破原有五行水火构架，“水火相亲”上升为命门的生理常态。
综上所述，命门学说将命门本体功能聚焦于“精气神”合一为“体”，借阴阳、水火分二为“用”，提升了命门学说的学术层次，开拓了命门学说的实践路径，启迪了阴阳失衡则水火相离、寒热象现、变证丛生的学术思想。
从命门探析少阴病“水火相离”
《伤寒论》少阴病篇详于寒化证，且附子剂之运用垂范久远，体现出医圣张仲景重阳气的学术思想。后学在注疏少阴病时亦多关注少阴阳虚，而鲜有重视阴阳俱虚者，如清代钱潢在《伤寒溯源集》中从命门释少阴，虽喻之以坎卦，谓“二阴之中，命门之真阳藏焉”，却片面强调少阴病本在坎中真阳不足，提出了少阴“最不宜于无阳，故专重阳气”的观点。基于前文考辨，立足命门“水火相亲”探析少阴病生理病理，可发现张仲景论少阴病重视命门真火，亦未忽视命门真水。重申少阴病关乎人身气血阴阳根本之医理，具有正本清源的理论意义。此外，面对中医各家学说纷立，旨意争鸣的背景，亦从侧面凸显出中医核心理论在各流派间具有源流相承、理法相通的学术特征。
心肾相交源自命门根柢
从中医发生学角度看，《黄帝内经》有关孰为脏腑之主的问题或存在不同观点。诸如“心者，五脏六腑之大主”“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏”“凡十一脏取决于胆”之说，均从侧面反映出中医理论体系起源的多元性。在这样的背景下，明代赵献可独辟新说，从道器观出发，认定命门恍惚无形，属形而上者，余脏平等属形而下者，则命门为十二官之真君真主。从命门位置而言，以心或脑为中心的“上命门说”和以右肾或两肾之间为命门的“下命门说”分别体现了命门对心主神明和肾主藏精的驾驭，清代陈士铎《外经微言》指出“心得命门而神明应物也”“肾得命门而作强也”，心主血脉而藏神，肾藏精而主气化，两者均受命门主导，心肾相交功能的实现也成为命门根柢厚沃的标志。
“水火相离”责之命门虚衰
命门“水火相亲”为常，反之为“水火相离”。“水火相离”既指出命门真水、真火俱伤，以及在此基础上机体阴阳失衡而表现的寒热之象，也同时道出分辨少阴病的基本原则在虚实。少阴病提纲证第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”众所周知，《伤寒论》常以脉象释病机，少阴病可见沉、迟等多种阴脉，却独以“微细”为纲，意在突出命门水火两衰，真水不足，无以充盈血脉；真火不足，无力鼓动血脉，故而脉微且细。《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”所谓“但欲寐”者，表现为精神萎靡、似睡反又难眠的状态。命门真火虚衰，卫阳乏源，无力上至于阳，可见困寐疲倦；命门真水亏虚，无以养神则神散而难眠。
从表里传变看，少阴病常由太阳表传与太阴里传形成。桂枝加附子汤证是太阳表传少阴的代表方证，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。卫阳虚馁，固摄功能不足，故而汗出如漏，温煦功能失司则恶风畏寒、手足逆冷；营阴亏虚，则小便乏源而量少，四肢濡养不足而屈伸不利，甚至挛急。营卫俱弱何以关涉命门？《黄帝内经》“卫出下焦”理论已将“精—元气—卫气”三者联动，《难经·八难》又称命门为“守邪之神”，重视命门对机体的防御作用。换言之，营卫源自命门水火，太阳表之营卫骤损可伤及命门水火。太阴病本证服“四逆辈”温之，即里虚寒轻者用理中汤，重者用四逆汤，刻画出太阴里传少阴过程中阳气的递减变化。《伤寒论》第280条有“太阴为病，脉弱”之说，弱脉即细软而沉弱之脉，为太阴病主脉，与少阴病微细脉均可反映阴阳气血虚衰的共性特征。《伤寒论》第282条提出“自利而渴者，属少阴”，立足命门“水火相亲”，少阴病之“渴”既因真火虚衰无力蒸化，又与真水耗伤无以润泽有关，故随之表现出“虚故引水自救”。由此可知，太阴病本在中焦水谷运化不及，精气血津液生化乏源，当后天水谷之精无法滋养先天之精时，则病入少阴，导致下焦精气失充，反映出太阴病与少阴病病机联系不仅体现在阳气功能的逐步下降，还包括精、血、津液的日渐衰少。要之，太阴里之气血渐消亦可累及命门水火。
温扶命门真火而不忘滋养命门真水
命门真火属阳，司气化而无形；命门真水属阴，主承载而有形。水火俱衰，常以救阳为首务，其理可参“有形之血不可速生，无形之气所当急固”，因此，《伤寒论》少阴病篇以四逆类方证条文篇幅较大。
助益命门真火，首推附子。附子味辛，大热，走而不守，清代黄宫绣《本草求真》言其为“补先天命门真火第一要剂”，或合麻黄、桂枝、细辛等助真火在表之温煦护卫，或臣干姜回真火在里之温煦推动。诚然以附子为代表的辛热药，助真火气化之功显著，但其走窜之性有害于真水，故医圣张仲景在辛热助益真火的同时，借五味化合，顾及真水。辛甘化合常配炙甘草、人参、地黄。四逆汤由炮附子、干姜、炙甘草组成，甘草味甘色黄，禀坤土之气，蜜炙后甘润尤著。清代郑钦安《医理真传》视四逆汤为回阳主方，指出炙甘草可“缓其正气”，使“真火伏藏，命根永固”。可见，附子佐炙甘草甘润和缓之性，可潜阳益阴，反观干姜附子汤证仅用干姜、附子，急煎顿服则取速救阳脱之意。在“恶寒脉微而复利”的基础上出现“利止亡血”，治以四逆加人参汤。《神农本草经》载人参“味甘微寒，主补五脏”，清代唐容川言“人参补气亦能生津”，为阴中之阳药，故本证中取人参固脱救津，益气生津。明代张景岳《景岳全书》载熟地黄味甘质厚，主“填骨髓”“能补五脏之真阴”。临床运用四逆汤类方后，常以附子与熟地黄相伍的肾气丸作接续方，即是对命门水火互生互化的深刻认识。芍药阴柔，具和营敛阴之功效，真武汤中芍药除助全方利水外，还可佐制辛热，酸敛摄阳。受辛酸化合启发，临床亦常将附子配伍山萸肉以扶阳敛阴，俾水火交融。咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁均为人身之熟液，与辛热之味化合，补益津血，用于少阴病“厥逆无脉”阴竭阳亡之重证，使阳气回复的同时，有阴液可予依附。白通汤乃四逆汤舍甘温之炙甘草，增辛温之葱白，主治阳虚戴阳证。清代王子接《绛雪园古方选注》云：“白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须藉葱白之润，以通于肾，故名。”葱白辛润通络，辛温入阳，质润入阴，故可堪交通命门水火之大任，以破阴阳格拒之残局。
此外，从命门“水火相亲”出发，尚可对部分少阴病方证展开思辨。例如，桂枝加附子汤证存在命门水火两虚兼营卫失和的多重病机，以附子扶阳固表对“遂漏不止”“小便难”显然难以全面应对。所以，施以桂枝加附子汤并非治疗方案的终点，应该根据阳气与津血的恢复程度判断疾病转归，及时转方，这也反映出少阴病治疗的系统性和综合性。
名家验案举隅
兹选当代经方家李翰卿基于命门“水火相亲”辨治风湿性心脏病验案为示范。
女性患者，35岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，反复咳血20年。两年前于某院行二尖瓣狭窄分离术后，心力衰竭未控制，症状反而日渐加重，心烦心悸，呼吸困难，无法平卧，尿少，全身浮肿，转入山西某医院治疗。见口渴身热，心烦气短，喘不得卧，舌暗无苔，脉数而时止。
辨为心阴亏虚证，施以人参10g，麦冬10g，五味子10g，生地黄10g，天花粉15g，黄连10g，石斛10g，白芍15g，甘草10g，并继续服用地高辛等西药。
患者服用中药当晚，出现神识慌张，呼吸困难伴濒死感。后邀李翰卿诊视，其指出，阴虚之证有之，阳虚之证亦有之……促脉为阳虚，促脉者，数而时止之脉也；水肿者，阳虚不化也，法宜温阳利水为主，佐以养阴敛阴。
处以真武汤加减：附子1g，白芍1.5g，白术1.5g，人参1g，茯苓1.5g，杏仁1g。次日清晨，诸症皆减。
二诊由学生代诊，患者家属与前医均质疑前方量小力微，要求增加药量，学生亦求功心切，乃在原方加10倍量予之。次日，家属反馈：诸症加剧，请速前往诊治。李翰卿知晓后云：此患阴阳大衰，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加；补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚，用药之量，稍有不慎，则命在顷刻矣。后续予真武汤小剂缓图，1个月之后，浮肿消退，呼吸困难明显改善，并能到户外活动，后以十味地黄丸收全功。
按 本例为轻剂起沉疴之佳案。患者身热口渴，心烦脉数，舌光无苔，证若虚热；气短，尿少，浮肿，舌暗，又似阳虚水泛，殊难厘清。立足命门“水火相亲”观，患者久病动摇命门根柢，水火相离而致寒热之象交错。
李翰卿审证入微，重视虚实寒热比例，认为患脉一息七八至而时止，当为促脉，是真元衰惫甚或欲脱之象，结合水肿喘促显著，认定证情虽属阴阳两虚，寒热夹杂，但以命门火衰为重。前医以生脉散加味养阴清热，清热有损真元，固不可为，养阴亦有碍阳气温通，蒸化失司则水饮内停，摄纳无力则气短难支，故险生祸端。因此，当务之急以温阳利水为主，兼以敛阴护阴，选用真武汤加减。
当然，命门“水火相亲”，温阳过度有伤阴之弊，李翰卿运用真武汤，体现出其深厚的临床功底。方中不仅佐白芍，敛阴护阴，还配伍甘润之人参大补元气，则无伤命门水火之虑。李翰卿除详加配伍外，更精于斟酌剂量。《素问·阴阳应象大论》曰：“化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”方药气味适度则治人，太过反伤人。真武汤以气味雄厚之附子为君，为防“壮火散气”，李翰卿取小剂缓图之计为后学所乐道。当代中医学家岳美中亦认为，久病气血阴阳皆亏，即使辨证无误，倘若剂量过大，可能重伤胃气，故擅长“慢病轻治”。
病在少阴，非朝夕可愈，须时刻顾护水火关系，候气来复，及时转方。正虚邪实，病情危急之时，以扶阳为先，既兴气化以治饮邪泛溢，且强统摄以防正本之脱。经真武汤治疗1个月后，邪退而正虚显露时，转为地黄丸类方，以附子配地黄，水火兼顾，使命门生气渐复。综上，基于命门“水火相亲”理论，少阴病本在命门水火亏虚，临证当须细考寒热缓急。修复命门是系统工程，需讲究序贯策略，补益兼顾水火两端，以缓补为主，谨防药害。
中医经典的学习重在求真明理。一方面，撷取命门学说精华，明其奥理：命门本体功能聚焦于“精气神”合一为“体”，借阴阳、水火分二为“用”。另一方面，提炼出命门“水火相亲”，求少阴病“因机证治”之真义，认为少阴病本在命门水火皆衰，由此导致阴阳失衡，寒热象现，医圣张仲景论治少阴病重视温扶命门真火，亦未忽视滋养命门真水，少阴病须着眼于寒热变化两端进行系统治疗。“水火相亲”是命门学说指导临床实践的要诀，既突破原有“有是证用是方”的方证思路，又为融会少阴病寒热互现提供了理论依据，也可深化少阴病相关方药证治认识，旨在拓展少阴病辨治思路，助力提升临床疗效。（张萌 袁媛 广西中医药大学基础医学院 林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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