中国中医急症 2020年第10期
雷 震1 王树龙1 陈兆军2
（1.北京中医药大学；2.北京中医药大学第三附属医院）
【摘要】 踝关节是人体重要负重关节之一，踝关节扭伤在日常工作生活极为常见，按其发病时间可分为急性踝关节扭伤与陈旧性踝关节扭伤。急性踝关节扭伤治疗方式多遵循RICE原则，采用冰敷镇痛、固定制动，对于运用中医手法的治疗效果，临床存在不同看法。清宫正骨手法“摇拔戳”治疗急性踝关节扭伤，巧理筋脉，要点在于外踝理筋手法的灵活运用，疗效显著。
【关键词】 急性踝关节扭伤 清宫正骨手法 摇拔戳
踝关节是人体负重关节之一，稳定为第一要义。但在日常生活，尤其是运动过程中，踝关节承重负荷翻倍的情况下［1］，急性踝关节扭伤发病极为常见［2］，其中踝关节韧带损伤占踝关节损伤的首位［3-4］。在急性踝关节扭伤的治疗中，临床多采用固定制动、避免负重的方式，但不乏存在外固定过硬、固定时间过长及负重功能训练不当反而增加恢复时间等问题［5］。如急性踝关节扭伤处理不当，失治误治，迁延不愈继发习惯性踝关节扭伤，最终诱发踝关炎，甚至残疾［6］，势必给患者的工作及生活带来极大痛苦。清宫外踝理筋手法之“摇拔戳”手法，是治疗踝关节扭伤的代表性手法［7］，但目前手法治疗在急性踝关节扭伤中是否会加重急性损伤存在不同看法，故本文就其治疗要点进行思考与总结。
1 清宫正骨学术源流
清宫正骨源于明末清初，属我国国家级非物质文化遗产。我国古代皇室诊疗疾病的机构隶属太医院，但正骨科并不设在太医院内。溯源于清代内务府之一的上驷院［8］，其内负责饲养御马，擅长治疗将士跌打损伤、箭矢损伤、骨折脱臼的“蒙古大夫”是早期的清宫正骨大夫，其后为其专门设立了“绰班处”［9］，成为清朝皇家御用治疗骨伤科疾病的机构。清宫正骨流派的学术思想以《医宗金鉴·正骨心法要旨》“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”为理论基础，法药并重、功力并举，动作连贯、轻巧柔和为特点，传承发扬至今，为诸多骨伤疾病患者解除了病痛。
国家中医药管理局第5批“名老中医传承人”——陈兆军教授，主任医师，博士生导师，北京中医药大学第三附属医院骨伤科中心主任，全国中西医结合骨科足踝外科知名专家，任世界中医药联合会骨关节委员会副会长，师从于中国中医科学院骨伤科首席研究员、国家非物质文化遗产“清宫正骨”项目传承人、中央保健会诊专家孙树椿教授，在继承清宫正骨心法要旨基础上，结合30多年的临床经验，不断总结治疗方法，并推陈出新，熟练运用清宫正骨外踝理筋手法“摇拔戳”，为广大踝关节扭伤患者解除病痛，且临床效果显著。
2 “摇拔戳”手法特色
清宫正骨学术流派认为踝关节扭伤病理机制为“筋错缝、骨出槽”，属中医学“筋伤戳角”范畴。按踝关节扭伤的时间又将其划分为急性踝关节扭伤、陈旧性踝关节扭伤。清宫正骨流派在运用手法治疗陈旧性踝关节扭伤的基础上，认为“筋脉归位、骨正筋柔”［10］为治疗急性踝关节扭伤的要点。“摇拔戳”手法是清宫正骨治疗踝关节扭伤的代表手法，在临床工作中为广大踝关节扭伤患者解除了病痛，有效缓解了患者的临床症状。
具体操作方法如下［11］：摇法，即转摇之法，是以操作者双手虎口相对，在助手固定患者踝部上方并作对抗牵引的作用下，双手紧握患者踝关节远端，以轻、巧、柔、和之力作顺时针方向转摇，意在松解因踝关节扭伤造成软组织的痉挛、嵌顿，从而使周围血流通畅，减轻肿胀。
拔法，有“欲合先离”之意，是以操作者作纵向拔伸牵引，暂时增大踝穴间隙，使错位之筋骨可以正确对位。
戳法，即“戳按”之意，操作者双手握患者关节远端，在拔伸的作用下内翻、外翻踝部，并向近端戳按，意在复位筋骨，促进血肿吸收，防止血肿机化。整个手法操作连贯有序、顺势利导、轻巧柔和，达巧理筋脉的目的。
手法操作禁忌：若踝关节周围肌肉、肌腱完全断裂，踝关节骨折，严重心脑血管内科疾病，以及孕妇患者不宜使用该手法操作。
3 临证思考
踝关节扭伤在日常生活中极为常见，其发病率在人体全身关节韧带中位居首位［12］，大多数为韧带损伤，多数不伴有骨折、脱位等症状，难以引起人们重视，由此失治而继发的踝关节持续性肿胀、疼痛，慢性踝关节不稳定或习惯性踝关节扭伤，最终甚至诱发踝关节炎并不少见［13］。目前临床的处理原则多参照急性损伤处理RICE原则［14］，主张早期冷敷镇痛、固定制动、适当休息，考虑急性踝关节扭伤多伴局部软组织及微血管的损伤，进而出现肿胀、疼痛，甚至出现皮下瘀斑，中医手法治疗有加重局部软组织出血、水肿的可能［15］，故有学者不主张在急性踝关节扭伤的早期（48 h内）运用手法治疗；也部分有学者提出急性踝关节扭伤分期治疗［16］，同样主张在急性期（48 h内）不宜用手法治疗，建议早期采取固定制动、适当休息、避免负重，急性期之后再进一步考虑手法治疗。而《医宗金鉴》有言“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之。或因跌扑闪失，以致骨缝开错，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散疲结之胖，其患可愈”。清宫正骨流派“摇拔戳”手法治疗陈旧性踝关节扭伤疗效显著，其手法重在顺势利导［17］，正如《伤科汇纂》所载“将筋按捺归原处，筋若宽舒病体轻”。清宫正骨流派认为急性踝关节扭伤所致的肿胀疼痛症状为“筋出槽、骨错缝”，致使局部软组织痉挛、血管迂曲，而出现的临床症状。“摇拔戳”手法以婉转之妙，避免直接揉搓损伤部位，轻、巧、柔、和为手法特点，“机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”“曳之离而复合，推之就而复位，正其斜，完其阙”，有效松解和梳理痉挛的软组织、迂曲的血管，复位错位的关节及筋脉，使筋脉组织归其位、行其槽、司其职。通过整复错缝，舒筋理筋，促进局部血肿散化、吸收，以有效防止血肿机化［7］，进而缓解踝关节的疼痛、有效恢复踝关节的正常活动［18-19］，并且认为适当的负重功能锻炼有助于急性踝关节扭伤的恢复。
4 验案举隅
患某，女性，23岁，学生。主因“下楼梯时不慎扭伤致右踝关节肿痛1 d”，于2018年9月18日就诊。自诉1 d前下楼梯时不慎扭伤，致右踝关节肿胀、疼痛，伴痛性功能受限，不能行走。曾就诊于外院急查X线示未见骨折，予以冰敷患处、踝关节固定支具固定制动等治疗。后患者因右踝关节持续疼痛，前来就诊。症见：右踝关节肿胀，皮肤光亮，外踝下方局部压痛明显，可见少量瘀斑，伴痛性功能活动受限，需扶拐行走。查体：右踝外下方压痛明显，右足内翻时疼痛加重，右踝抽屉试验未配合。完善辅助检查：右踝关节MRI示右踝关节距腓前韧带损伤，未见断裂。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为伤筋病，证属气滞血瘀证，急性右踝关节扭伤，予以中医“摇拔戳”手法治疗。
手法操作：患者取左侧卧位，患侧下肢置于健侧下肢上方，健侧下肢微屈曲，将右踝关节置于查体床缘。先施以摇法、拔法，以右手拇指轻柔点按右踝外下侧，以微微痛感为宜，同时助手握住患者右侧小腿，双手虎口相对握住患者足部，在相对拔伸牵引的作用下轻轻转摇患者的右踝关节，微微用力做纵向拔伸牵引；再施以戳法，以相对拔伸牵引的作用下内翻、外翻踝关节，后一手扶患者前足，一手握患者足跟部向踝穴内戳按，连贯手法操作7～8次。手法操作结束后，嘱患者下地适当活动，患者自诉疼痛明显减轻，可不用扶拐行走。间隔1 d后复诊，又予以摇拔戳手法治疗1次，嘱患者以绷带式治具固定右踝关节，适当行走训练，并予以陈氏苏红汤温水浴足（苏木30 g，红花30 g，伸筋草30 g，透骨草20 g，路路通25 g，川牛膝10 g，刺五加15 g，煅自然铜15 g，羌活15 g，没药15 g，夏天无15 g，川乌10 g，草乌10 g），后每周2次手法治疗，共8次手法治疗后，症状基本消失。
5 结语
陈旧性踝关节扭伤在运用清宫正骨手法治疗时，在梳理“筋出槽、骨错缝”之前，常需理顺“筋节”［20］，即轻巧点柔筋节，待其变软后再施以“摇拔戳”手法治疗。急性踝关节扭伤手法治疗较陈旧性踝关节扭伤手法治疗有所区别，急性踝关节扭伤病程较短，多没有“筋节”，治疗不同于传统的按摩手法，避免揉搓而采用转摇、拔伸、戳按手法，重在因势利导，以松解痉挛及迂曲的组织血管、复位错位的关节及筋脉为目的，手法治疗要点重在辨病而灵活运用，并且强调每次手法治疗不宜过多、过频，力道及治疗恰到好处为宜，故其不仅不会加重局部症状，反而会减轻疼痛、利于局部血肿吸收、防止机化，促进急性踝关节扭伤的恢复［21］。
清宫正骨流派“摇拔戳”手法治疗急性踝关节扭伤，巧理筋脉，要点在于外踝理筋手法的灵活运用，正如《医宗金鉴》所言“诚以手本血肉之体，其婉转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨栾折，与情志之苦欲也”。其也要求骨伤科医生在临床工作中应做到“心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效”“法之所施，使患者不知其苦”。
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