在当今医学领域，股骨干骨折的治疗已经取得了显著的进展，而髓内钉治疗方法在其中扮演了重要角色。这种手术不仅提高了治愈率，还缩短了患者的康复时间，是骨科手术领域的一项重大突破。
为了让更多医疗专业人员掌握这一先进手术技术，本文旨在分享股骨干骨折髓内钉治疗的关键手术技巧，帮助医生们提高手术成功率，我们将详细解读每个步骤，让技术的传承与创新成为提高患者生命质量的强大工具。
一、术前准备
1. 患者被转至手术室并接受适宜麻醉。
2. 麻醉后，患者平躺于手术床上，适度内收腿部和躯干。内收度根据体型调整，确保钉能顺利置入梨状窝，减少插入冲击。调整体位以便透视检查，软垫放于骨突下，同侧手臂置于胸前，患腿放于衬垫牵引架中。
图片源于Thieme: Key Techniques in Orthopaedic Surgery（下同）
3. 使用手术床进行纵向牵引，拔除胫骨牵引针，消毒后切除，对侧拔针，覆盖无菌敷料。
4. 正侧位透视评估复位，可用支撑器或手法调整骨折对线。
5. 常规消毒，并铺设手术单，范围从髂嵴至膝远端。不足区域用胶布，确保整个髋及股骨区域无菌。
6. 手术前确认肢体、抗生素使用，并确保手术团队准备就绪。
二、手术技巧分享
● 入路：
从大转子的最高点开始沿纵轴向近端方向进行皮肤切割，长度约3至4厘米（参见下图）。根据病人的体型，手术切口的长度可适当调整。
切穿皮下软组织，直至达到筋膜层。然后沿着与切口平行的方向，纵向开启筋膜。
将臀大肌的肌纤维沿预定的入钉点处进行分离（参见下图）。
● 导针插入：
在选择的髓内钉型号基础上，于大转子或梨状窝处设定入钉点。根据病人体型，可能需要显著地内收肢体来获得一个理想的入钉位置。在正侧位透视下确保导针或钻头已正确进入股骨近端。若使用导针，须先沿导针方向用扩髓铰刀形成入钉通道，然后再移除导针及铰刀（参见下图）。
通过股骨近端的入钉点，将钝头导针顺利插入髓内。插入过程中可以借助T形手柄、老虎钳或锤击以推动导针。根据骨折的具体情况，适当调整导针远端的弯曲度，以便其顺畅通过骨折线。
把钝头导针沿着股骨轴线向下推进直至达到骨折点。利用透视来指导导针穿越骨折面。导针应当缓和、平稳、细心地通过骨折点，通过手感判断导针是否已经正确通过。利用骨科手术床以达到良好的复位效果，以利于导针的通过。在穿越过程中遇到困难时，可以在骨折点下方安置支撑器具如支撑垫，以矫正骨折端的后倾（参见下图）。
使用透视检查确保导针已经成功通过骨折点，并且位于股骨远端髓内。确保导针插入至膝盖髌骨顶端水平。
测量并确定所需髓内钉的长度，范围从髌骨顶端到大转子（或梨状窝）位置。在导针的近端和远端使用透视，以验证导针及其测量工具显示的长度。
● 扩髓：
开始进行髓腔扩张程序。使用较低的转速启动钻头，这有助于尽可能地降低骨髓栓风险。通常，初始使用直径为8毫米的钻头开始扩髓。每次将钻头直径增加0.5毫米，逐步加大髓腔的直径，直至超出预定髓内钉直径1.5至2毫米。依据术前X光测量结果以及扩髓过程中钻头的反馈“振动”来判定所需髓内钉的合适直径。
将髓内钉的包装打开，并将其摆放在手术台边准备好。确认所选髓内钉的长度和直径是否适合。
● 置钉：
将髓内钉稳固地装配到近端导向器上。仔细检查髓内钉与导向器之间的连接，确保其正确配合。近端导向器的朝向应正确，面向外侧，而髓内钉的前弓设计要与股骨的自然弯曲相匹配。
插入髓内钉至预定位置。在钉入过程中，利用间歇性的X光透视来确保钉子正确穿越骨折线并达到适当的深度。当髓内钉完全进入骨内后，其末端应与大转子顶部或梨状窝平齐，这样做可以最小化任何机械性的刺激。髓内钉远端应位于靠近髌骨上极的骨骺水平位置。
一旦髓内钉成功穿越骨折面，导针便可以取出。
● 近端锁钉：
进行一个小的点形切口后，放置近端瞄准装置所需的钻孔导向器。确保该导向器紧密地接触骨表面。
在X光透视指导下执行双层皮质钻孔。通过使用测深针或查看钻头上的标记来确定所需锁定螺钉的长度。
放入适当尺寸的近端锁定螺钉后，拆除近端瞄准装置。
● 远端锁钉：
调整X光机，确保其光束与股骨轴线完全垂直。这样调整能确保在屏幕上将髓内钉的远端孔呈现为完美的圆形。如果孔在影像上呈现为椭圆形，适当调节C臂直到孔显现为标准圆形。通常这只需要轻微的调节。
在皮肤上，对齐透视影像中显示的钉孔位置，作一个小的纵切口。卵圆钳可以辅助定位这一点。
使用尖头的克氏针或尖锐的钻头在骨骼上进行定位，采用锋利的钻头可以最大程度地减少在钻孔过程中的滑移，确保钻头尖端精准对准X光影像中的标准圆形中心。
在创建了一个单皮质孔之后，通过髓内钉的引导，进一步钻一个双皮质孔。或者，可以使用透视兼容的钻头，将其瞄准装置与髓内钉的远端孔中心对齐，完成双皮质孔的钻制。
同近端螺钉一样，利用测深器确定所需螺钉的长度，然后植入合适长度的远端锁定螺钉。
如有需要，可使用相似的步骤安装更多的远端锁定螺钉。
在X光正侧位影像下检查髓内钉和螺钉的位置。正确放置的锁定螺钉应与髓内钉上的孔洞重合（参考下图）。
● 闭合切口：
对伤口进行充分冲洗，特别是在近端部位，以清除近端钉入区域的扩髓碎片，从而降低异位成骨的风险。
使用可吸收缝合线进行筋膜层的缝合。
按照常规程序缝合皮下组织和表皮层。
三、要点总结
1. 将患者平卧于骨科手术床，调整其腿部和躯干以保持适度内收位置，具体内收角度需要根据患者体型调整。适当的内收角度有利于确定最佳的髓内钉入点。根据所使用的髓内钉系统，入钉点可能位于梨状窝或大转子顶端。
2. 在准备远端锁定螺钉的植入时，确保手术区域的皮肤完全在消毒范围内，以防感染。
3. 务必获取清晰的股骨颈部X线影像，因为股骨干骨折伴股骨颈骨折在同侧出现的情况并不少见，且可能难以诊断。
4. 进入股骨近端髓腔有多种方法可以选择。首先，评估梨状窝或大转子作为入钉点是否适宜。大部分髓内钉系统都配有专门的导向器，这些导向器能够配合动力钻进入解剖学上的入钉点。一旦透视确认导向器位于正确的位置，就可以沿着导向器推进空心钻头或使用穿孔器进行操作。
5. 如果采用电钻在梨状窝中心钻孔，由于该区域骨质较密，需用稳定而受控的力量进行钻孔。要特别注意防止钻头在骨面上打滑或意外穿透到骨的后壁。
6. 当钝头导针穿过股骨近端1/3时，可能会遇到挑战。考虑使用带T形手柄的工具或钳子来稳固钝头导针，这可以简化导针的插入过程，并减少导针弯曲的风险。
经过本文的深入探讨，我们共同学习了股骨干骨折髓内钉治疗的精华所在。从手术前的细致规划到术中的技巧运用，再到术后的恢复指导，每一环节都至关重要。
希望这些分享的技巧能为医生们在实际操作中提供实用指导，增强手术安全性与有效性。
参考资料：Stern, Steven H. et al. Key Techniques in Orthopaedic Surgery. Thieme. 2018. DOI: 10.1055/b-0038-162540
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